干貨|安全生產事故調查報告步驟、流程、環節

很多企業在做事故調查時會遇到各種各樣的問題,比如現場取證不及時導致原始記錄無法保全,現場人員素質不高導致對作業現場及過程的描述不準確進而影響事故調查時原因的分析與查找等,如何有效的開展事故調查呢?可以明確好以下事項:

一.明確基本原則、營造調查環境

事故調查處理應當堅持科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則,及時、準確地查清事故經過、原因和損失,查明事故性質,認定事故責任,總結事故教訓,提出整改措施,并對事故責任者依法追究責任 。
企業要營造好的事故調查環境,負有調查職責的部門應當嚴格依法履行職責,及時、準確地完成事故調查處理工作 。事故有關部門和個人應當支持、配合事故調查處理工作 , 并提供必要的便利條件 。

二.明確調查權限、成立調查組

依照企業內部規章 , 不同的事故事件等級明確相應部門組織進行調查 , 事故發生后,根據相應的調查權限,相關部門要迅速通知有關單位/部門派人參加,立即成立事故調查組開展事故調查工作 。
事故正在救援的 , 待救援工作基本結束后立即成立事故調查組 。事故調查組可以聘請有關專家參與調查 。
事故調查組應當制定事故調查方案,經事故調查組組長批準后執行 。事故調查方案包括調查組成員的分工,應當查明的問題和線索,調查步驟、方法,完成相關調查的期限等 。事故調查組應當將事故調查方案報送公司領導 。

三.開展證據保全


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這是一項非常非常重要的工作 , 事故發生后立即組織救援,事故救援結束后的第一時間調查組就要成立,調查組成立后的第一項工作就是證據保全 。
事故調查組應當要求有關單位和人員采取封閉現場、封存資料等措施保護事故相關證據 。任何單位和個人不得破壞事故現場、毀滅相關證據 。因搶救人員、防止事故擴大以及疏通交通等原因 , 需要移動事故現場物件的,有關單位和人員應當做出標志,繪制現場簡圖并做出書面記錄,妥善保存現場重要痕跡、物證 。
證據保全是下一步物證收集與人證問詢工作的基礎 。其主要目的就是使與事故有關的物體痕跡、狀態盡可能不遭到破壞,人證得到保護 。

四.物證收集、人證問詢、現場勘查


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完成了搶險、搶救任務,保護了生命和財產之后,現場處理的主要工作就轉移到了現場保護方面 。這時事故調查人員將成為主角,并應承擔起主要的責任 。
事故調查人員既要與當事相關人員保持聯系或盡可能使他們滯留在現場或相關區域,也要盡可能地避免當事相關人員之間及與其他有關人員的溝通 。
這是因為對于任何一個人,事故的發生都是沒有任何心理準備的意外事件 。因而對其本人聽到、看到、感覺到的東西大多數是模糊的 , 不確定的 。一旦受到外人的干擾,他都會白覺不白覺地改變原來的模糊印象而逐步清晰”起來 , 而這種清晰”是我們最不希望看到的 。特別當一些別有用心的人采用暗示的手段后,我們通過人證對事故了解的難度就更大了 。
然后就是物證收集和進行問詢(必要時組織多次問詢),物證收集和進行問詢后調查組要對事故發生的相關情景進行復盤 。
事故現場勘查是事故現場調查的中心環節 。其主要目的是為查明當事各方在事故之前和事發之時的情節、過程以及造成的后果 。通過對現場痕跡、物證的收集和檢驗分析 , 可以判明發生事故的主、客觀原因,為正確處理事故提供客觀依據 。因而全面、細致地勘察現場是獲取現場證據的關鍵 。無論什么類型的事故現場勘查人員都要力爭把現場的一切痕跡、物證甚至微量物證都要收集、記錄下來,對變動的現場更要認真細致地勘查 。弄清痕跡形成的原因及與其他物證和痕跡的關系去偽存真,確定現場的本來面目 。
在事故調查中,證人的詢問工作相當重要,大約50%的事故信息是由證人提供的,而事故信息中大約有50%能夠起作用,另外50%的事故信息的效果則取決于調查者怎樣評價分析和利用它們 。

五.開展事故分析


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1.事故調查組應至少開展以下內容的分析:(一)發生部位;(二)發生性質;(三)起因物;(四)致害物;(五)傷害方式;(六)不安全狀態;(七)不安全行為;(八)其他情形 。
2.事故調查組應當在事故分析的基礎上,確定事故發生的直接原因和間接原因 。
下列情形屬于事故的直接原因:
(一)機械、物質或環境的不安全狀態;
(二)人的不安全行為 。
下列情形屬于事故的間接原因:
(一)技術和設計上有缺陷,包括工業構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計,施工和材料使用存在問題;
(二)安全生產教育培訓不夠,未經培訓,缺乏或不懂安全操作技術知識時 , 應當綜合考慮行為人的從業資格、從業時間、接受安全生產教育培訓情況、現場條件、是否受到他人強令作業、生產經營單位執行安全生產規章制度的情況等因素 。
多個原因行為導致生產安全事故發生的,應當分清主要原因與次要原因,合理確定主要責任和次要責任 。對于負有安全生產監管職責的工作人員,應當根據其崗位職責、履職依據、履職時間等,綜合考察工作職責、監管條件、履職能力、履職情況等,合理確定相應的責任 。

六.開展鑒定評估

事故調查中需要進行技術鑒定的,事故調查組應當委托具有資質的單位進行技術鑒定 。必要時 , 事故調查組可以直接組織相關領域的專家進行技術鑒定 。需要對直接經濟損失進行評估的,事故調查組應當委托具有規定資質的單位進行評估 。

六.形成處置建議及調查報告



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事故調查組應當編寫事故調查報告 , 報告應當附具有關證據材料,事故調查組成員應當在事故調查報告上簽署意見并簽名 。
事故調查報告應當附具事故責任認定書,逐一明確有關單位和人員所負的事故責任 , 列出其違反的安全管理規定的名稱和具體條文,并對其行為在事故發生中的作用、導致的后果及應當承擔的責任等作出分析 。
事故調查報告應經公司相關決策機構審議 , 調查報告最終生效,事故調查報告應包括以下內容:
(一)事故發生單位概況;
(二)事故發生經過和事故救援情況;
(三)事故造成的人員傷亡和直接經濟損失;
(四)事故發生的原因和事故性質;
(五)事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議;
(六)事故防范和整改措施 。

七.事故處置及整改


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【干貨|安全生產事故調查報告步驟、流程、環節】就四個字:四不放過 。

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