【住院】
一、住院結付標準
職工醫療保險參保人員在定點醫院發生的符合醫療保險結付規定的住院醫療費用 ， 實行確定起付標準、超過起付標準部分根據全年費用累計情況分段按比例結付辦法 。
1.參保人員每次住院，起付標準以內的醫療費用由個人自負 ， 也可用往年個人賬戶結余金額予以抵神 。
(1)參保人員在結算年度內(當 年7月至次年6月)首次住院的起付標準按不同等級醫院分別確定，三級醫院:在職職工(含靈活就業參保人員、參加職工醫療保險的領取失業保險金人員，下同) 800元，退休人員600元; 二級醫院:在職職工600元 ， 退休人員400元; 一級醫院:在職職工300元， 退休人員200元 。
(2)當年度第二次住院的起付標準為首次起付標準的50%;第三次及以上住院的起付標準統-為100元 。
(3)連續住院超過180天的 ， 每180天作-次住院結算 ， 超過180天的部分按再次住院處理 。
(4)凡在本市廣濟醫院、精神病福利院、太倉安康醫院就醫,經確診為精神病住院治療的參保人員 ， 其發生的符合醫療保險結付規定的住院費用不設起付標準 。
2.參保人員在結算年度內 ， 每次住院發生的費用按規定計算起付標準后，其余部分根據其本人當年度實際住院和門診特定項目費用累計情況直接進入相應醫保基金結付段: 4萬元以下的部分 ， 按在職職工90%、退休人員95%的比例結付; 4萬元以上的部分 ， 統一按95%的比例結付 。
3.每-結算年度，參保人員住院和門診特定項目累計在35萬元以內的費用 ， 由基本醫療保險統籌基金按規定結付; 835萬元以 上的費用，由大額醫療費用社會共濟基金按規定結付 。
二、住院就醫程序
1.參保人員患病需住院治療的，憑本人社會保障卡 ， 到定點醫療機構辦理住院手續 。
2.參保人員出院劃卡結付時 ， 只需向定點醫療機構支付個人承擔的費用(包括個人自負部分和個人自費部分) ， 其余費用由市醫保中心與定點醫療機構進行結算 。
三、注意事項
1.參保人員應向醫療機構索取住院費用明細清單并仔細核對 。
2.參保人員住院治療并嚴格執行轉診程序的，其住院起付線實行累積計算，其中:由基層醫療機構按規定轉診至上級醫療機構的，其在基層醫療機構收取的起付線，累積到上級醫療機構起付線;在上級醫療機構住院治療后轉診回簽約基層醫療機構或其醫院聯合
體機構康復、治療的，不再收取住院起付線費用 。上 述轉診住院的入院手續必須在辦理出院結算手續后24小時內辦結，方可視作有效轉診 。
【蘇州職工醫保住院報銷多少 蘇州社保住院報銷比例是多少】
3. 對符合實時醫療救助條件并由市民政局、總工會辦妥醫療救助申報登記手續的參保人員，在市區醫療救助定點醫療機構發生的住院醫療費用，在享受上述醫療保險待遇的基礎上，自負部分和自費部分還可由醫療救助資金按規定予以補助:起付標準全額補助，
其余自負醫療費用按85%的比例補助符合大病保險目錄的自費醫療費用在000元以上的部分，分費用區間段分別按70%-85%的比例補助 。
【門診】
一、門診費用范圍
1.在本市定點醫療機構就診時符合規定的門診費用;
2.在本市定點零售藥店購買醫療保險藥品目錄中的非處方用藥或持醫保專用處方購買處方藥的費用 。
二、就醫程序
職工醫療保險參保人員持社會保障卡、病歷，自主選擇定點醫療機構門診就醫或定點零售藥店購藥 。
三、結付辦法
1.參保人員符合醫療保險結付規定的普通門診醫療費用(不含門診特定項目醫療費用)先從個人賬戶中支付 。
2.參保人員(不含享受公務員醫療補助人員)個人賬戶用完后 ， 每- -結算年度(每年4月至次年3月)內，在職職工(含靈活就業參保人員、領取失業保險金人員，下同)個人自負600元、退休人員個人自負400元后 ， 在規定限額內(在職職工4000元、 退休人員
4800元)由地方補充醫療保險統籌基金按比例結付，其中:在市區E級定點社區衛生服務中心(站)、門診部(所)、 單位衛生所及鄉鎮等基層醫療機構發生的門診費用，按在職職工80%、退休人員90%的標準結付;在二級醫院發生的門診費用，按在職職工75%、 退休
3.參保人員辦妥相應診斷認定及登記確認手續后發生的門診特定項目醫療費用，由職工醫療保險統籌基金按規定結付 。門診特定項目包括:尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器宮移植后抗排異藥物治療、重癥精神病(包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病
癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥、偏執性精神病、分裂情感性精神障礙、精神發育遲滯伴精神障礙、癲癇所致精神障礙)藥物治療、血友病藥物冶療、再生障礙性貧血藥物治療、單純性老年白內障超聲乳化加人工晶體植入手術、家庭病床 。
4.參保人員在定點醫療機構發生準字號藥品、醫療器械(耗材)和診療項目醫療費用,按醫療保險規定結付后，個人賬戶往年結余金額超過600元且上述醫療費用中有自費費用的，自費部分直接自動從個人賬戶往年結余金額000元以上部分中支付 。
四、注意事項
1.參保人員門診就醫配藥時，不論醫保個人賬戶金額是否用完，都必須攜帶本人社會保障卡 ， 通過劃卡記錄本人醫療費用發生情況和累計情況，以免影響補充醫療保險、大病保險等待遇的享受 。
2.參保人員需門診就醫購藥 ， 本人不能到場的，可委托他人代辦 。代辦人除出具委托人的社會保障卡、病歷外，還應當同時出具委托人和代辦人的有效身份證件 。
3.參保人員在蘇州市區定點門診醫療機構(包括社區衛生服務機構、門診部、診所、單位衛生所)門診就醫或在定點零售藥店購藥，每日實時劃卡結算不得超過3次(超過3次的，醫療保險基金不予結付) ;單次配藥超過200元的，還應當登記相關信息 。
4.除上述規定以外的門診醫療費用，醫療保險基金不子結付 。對符合實時醫療救助條件并由市民政局、總工會辦妥醫療救助申報登記手續的參保人員，在市區救助醫療機構發生的門診醫療費用,在享受上述醫療保險待遇的基礎上 ， 自負部分 每一-結算 年度在2000
元限額內由醫療救助資金按85%的比例補助 。對經批準享受器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化放療、尿毒癥透析門診特定項目醫療待遇的參保人員，不受2000元限額限制，其門診醫療費用自負部分分別由醫療救助資金按85%、90%、 95%的比例予以補助 。
