發布日期：2023-01-06
唐山市職工大額醫療費用補助實施辦法第一章 總則
第一條 根據《唐山市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》及有關規定，制定本辦法 。
第二條 本辦法所稱職工大額醫療費用補助(以下簡稱職工大額補助)，是指參加我市城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)單位的職工(含退休人員)和靈活就業參保人員作為被保險人，醫療保險經辦機構作為投保人 ， 統一向商業保險公司投保，對被保險人醫療保險范圍內職工醫保統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由商業保險公司負責賠付的商業醫療保險 。
第三條 參加我市職工醫保的所有參保人員須同時參加職工大額補助 。
第四條 職工大額補助由各級政府組織 ， 醫療保險經辦機構具體經辦 ， 商業保險公司承辦，全市統一政策、統一籌資標準、統一賠付比例(額度)、統一最高支付限額、統一業務經辦流程 。承辦職工大額醫療費用補助的商業保險公司，按照國家、省、市有關規定，經公開招標確定 。職工大額醫療費用補助具體保險費標準、賠付比例、最高賠付限額按招標后商業保險公司中標標準確定 。承辦職工大額醫療費用補助的商業保險公司須實現參保人員就醫即時結算 。
第五條 職工大額補助由市醫療保障局作為投保人與保險人(商業保險公司)簽約 。
第二章 保險費繳納
第六條 職工大額補助保險費由職工醫保參保單位或參保人員繳納，標準為每人每月11元 。由參保人繳納的，用人單位可根據政策規定收繳，也可申請從參保人員醫保個人賬戶中扣繳 。
第七條 參加公務員醫療補助單位的職工大額補助保險費，由公務員醫療補助資金撥付，未參加公務員醫療補助的單位和企業自籌解決，由用人單位按月繳納 。
第八條 職工醫保參保人員達到職工醫保最低繳費年限不再繳納基本醫療保險費后 ， 仍需繳納職工大額補助保險費 。隨單位參保人員由單位負責收繳，靈活就業參保人員由代理機構負責收繳 。靈活就業參保人員的補充醫療保險費可從本人個人賬戶中扣劃 。
第三章 待遇標準及支付
第九條 職工大額補助支付比例原則上不低于92% ， 年度最高賠付額度不低于50萬元 。
第十條 職工醫保統籌基金最高支付限額，及職工大額補助的就醫管理、支付范圍等標準 ， 按職工醫保相關政策及規定執行 。
第十一條 職工大額補助的待遇支付期與職工醫保一致 。
第十二條 商業保險公司須建立職工大額補助即時結算系統平臺，與醫療保險經辦機構信息系統聯網，實現職工大額補助即時結算 。
第十三條 新參加職工醫保的職工，由醫療保險經辦機構在參保當期辦理職工大額補助投保手續，從當期起享受職工大額補助待遇 。
第十四條 職工醫保參保單位或參保人員發生職工醫保斷?；虿话匆幎ɡU納職工大額補助保險費，從斷?；蚯防U當期起暫停享受職工大額補助待遇 。
第四章 附則
第十五條 職工大額補助繳費標準，如需調整 ， 由市醫療保障行政部門聯合財政部門，報經市政府批準后執行 。
第十六條 醫療保險經辦機構應按照協議規定通過財政部門及時足額向商業保險公司撥付職工大額補助資金 。
第十七條 職工大額補助資金劃撥至中標的商業保險公司后 ， 商業保險公司應及時、足額為參保人員支付符合規定的醫療費，超支部分由商業保險公司自付，結余部分作為商業保險公司運行費用及盈余 。
政策來源：唐山市人民政府辦公室
【全文 唐山市職工大額醫療費用補助實施辦法】
