各縣(區)醫療保障局、衛生健康委員會、財政局，市醫療保障局局屬各單位，各醫共體總醫院及相關定點醫療機構：
為提高城鄉居民門診服務可及性和滿意度，確保城鄉居民門診統籌制度持續健康發展，結合我市實際，現就規范完善城鄉居民門診統籌 ( 以下簡稱門診統籌 ) 工作通知如下：
一、提高籌資標準
將門診統籌基金籌資標準由原來的 132 元提高到每人每年146 元，其中: 124 元用于支付普通門診醫療費用;22 元用于家庭醫生簽約服務費用，醫?；饘⒈＞用裨陂T診統籌定點醫療機構就醫不再支付一般診療費，門診統籌定點醫療機構不得向參保居民收取一般診療費 (含門診掛號費、門診診查費、注射費、靜脈輸液費和藥事服務費 ) 。
門診統籌不設起付線，符合規定的普通門診醫療費用報銷60% ， 年度報銷封頂線為每人 440 元 。
【開封城鄉居民門診統籌最新政策解讀 開封城鄉居民門診統籌最新政策】二、規范定點范圍
符合條件的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心(站)、村衛生室等基層醫療衛生機構納入門診統籌定點 。原則上每個行政村確定一家村衛生室為門診統籌定點醫療機構，人口較多或者居住分散的行政村經衛健部門批準增設且取得《醫療機構執業許可證》的村衛生室可納入門診統籌定點范圍 。
突發公共衛生事件時，可視情況臨時開通其他醫療保障定點醫療機構門診統籌醫保結算業務 。
三、取消“首診定點”限制
城鄉居民可在所屬參?？h區門診統籌定點醫療機構普通門診就醫 。
四、統一藥品和醫療服務價格項目系統設置
醫療保障部門商請衛生健康部門統一在信息系統上維護門診統籌定點醫療機構依照有關規定可使用的藥品和醫療服務價格項目，充分保障城鄉居民的門診就醫需求 。門診統籌定點醫療機構應優先使用基本藥物和集采中選藥品，并實行零差率銷售 。落實醫共體總醫院或鄉鎮衛生院( 社區衛生服務中心 ) 為村衛生室 (社區衛生服務站 ) 代購藥品要求 ， 保證藥品供應 。
五、統一基金分配辦法
門診統籌基金遵循“總額預算，月度預撥，年終清算，結余獎勵，超支不補”的原則 。
(一) 總額預算 。門診統饃備藹憋弊班庇跋基金按參保人數總額預算給各縣區，實行醫共體的縣區，打包撥付給醫共體總醫院 。
1.普通門診 。年度總額預算額度=參保人數x124 元 。
2.家庭醫生簽約服務 。年度總額預算額度=參保人數x22 元
(二) 月度預撥 。每月初 5 個工作日內扣除 5%的醫療服務質量保證金后將資金撥至醫共體總醫院 (或定點醫療機構 ) 。
1.普通門診 。月預撥額度=該醫共體 (或定點醫療機構 ) 上一年度門診統籌基金實際發生數/所屬縣區上一年度門診統籌基金實際發生數 x(縣區年度總額預算額度/12); 當月門診統籌基金實際發生數低于月預撥額度時，按實際發生數撥付 。
2.家庭醫生簽約服務 。月預撥額度=該醫共體 (或定點醫療機構 )上一年度城鄉居民門診就醫人次/所屬縣區上一年度城鄉居民門診就醫人次 x (縣區年度總額預算額度/12 )。
(三) 年終清算 。年終以門診統籌定點醫療機構全年門診就醫人次占比和門診統籌基金實際發生數占比清算資金 。實行醫共體的縣區 ， 以醫共體為清算單位，當縣區門診統籌基金實際發生數低于年度總額預算額度 80%而轄區內某一醫共體高于 80% (含80%) 時 ， 可適當增加該醫共體年度結算額度 。
1.普通門診 。①縣區門診統籌基金實際發生數低于年度總額預算額度 80%: 年度結算額度=縣區全年門診統籌基金實際發生數x(該醫共體或定點醫療機構全年門診統籌基金實際發生數/所在縣區全年門診統籌基金實際發生數 x 100%) 。②縣區門診統籌基金實際發生數高于年度總額預算額度 80% (含 80%): 年度結算額度=年度總額預算額度X( 該醫共體或定點醫療機構全年門診統籌基金實際發生數/所在縣區全年門診統籌基金實際發生數x 100%) 。
2.家庭醫生簽約服務 。年度結算額度=年度總額預算額度x( 該醫共體或定點醫療機構全年城鄉居民門診就醫人次-所在縣區全年城鄉居民門診就醫人次 x 100%) 。
六、強化機制建設
(一) 建立門診統籌基金運行分析機制 。各縣區醫保經辦機構要定期對門診統籌定點醫療機構門診人次、次均門診費用等主要指標進行監測、分析和通報 。針對門診統籌運行風險點 ， 及時采取針對性措施 。嚴格管控門診人次和次均門診費用上漲幅度確保門診統籌基金安全 。
(二) 建立“月審核，季稽核”監管機制 。各縣區醫療保障部門每月要對基層醫療衛生機構普通門診處方、藥品進銷存記錄門診登記表、門診統籌報銷比例等內容開展不低于 10%的智能審核或抽查 。醫?；瞬块T每季度要對轄區基層醫療衛生機構開展稽核，嚴厲查處滯留社會保障卡套取醫保基金、虛構醫保費用等欺詐騙保行為 。發現違規收取一般診療費或藥品加價銷售或分解門診的，依法依規依協議嚴肅處理 。發現不按規定為參保居民報銷的，取消門診統籌定點資格 。
(三) 建立醫療機構內部管理機制 。各定點醫療機構要認真執行門診統籌的有關規定 ， 完善內部管理制度，強化醫務人員政策培訓，規范門診診療服務行為 。各醫共體總醫院要切實負起責任，參照上述基金分配辦法與醫共體內門診統籌定點醫療機構進行預撥和結算，并及時撥付門診統籌基金，不得截留或挪用 。
以往門診統籌相關政策與本通知不一致的 ， 以本通知為準施行過程中，上級有新規定的，從其規定 。
