【南寧市長期護理保險制度試點實施辦法政策解讀】一、起草背景
根據《國家醫保局財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫保發〔2020〕37號)及《南寧市人民政府關于南寧市長期護理保險制度試點的實施意見》（南府規〔2021〕3號）文件精神，為確保我市長護險制度順利實施，規范我市長護險實施工作，由市醫保局會同市財政局、市人社局、市衛健委、市民政局、市稅務局和市殘疾人聯合會7部門根據職能制定圍繞我市長期護理保險制度試點工作的實施辦法，是推進我市落實自治區強首府戰略部署 ， 積極應對人口老齡化，促進完善我市醫療保障體系建設的具體體現，對解決我市長期失能人員基本醫療護理和基本生活照料難題，保障失能人員基本生活權益，提高失能人員生活質量，促進我市養老服務產業發展具有十分重要的意義 。
二、文件依據
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三、主要內容
（一）關于欠費補繳 。《實施辦法》規定 ， 用人單位未按社會保險申報繳納管理規定為職工辦理職工基本醫療保險及長護險參保繳費的，應當按規定清償欠繳的費用；醫療保障經辦機構對職工基本醫療保險參保人員個人補繳職工基本醫療保險保費的，應在補記職工醫保個人賬戶時，補扣應從職工醫保個人賬戶扣繳的長護險保費 。
（二）關于中斷繳費 。《實施辦法》規定，我市長護險制度啟動實施后，用人單位或參保人員個人中斷長護險繳費的 ， 中斷繳費期間不享受長護險待遇；用人單位或參保人員個人因停保再續保，在足額補繳職工基本醫療保險保費的同時補繳長護險保費，其享受長護險待遇的規定參照職工基本醫療保險規定執行 。
（三）關于參保關系轉出 。《實施辦法》規定，職工基本醫療保險參保關系已轉出、參保年度內用人單位或參保人員個人終止或退出長護險的，停止享受長護險待遇，已按規定繳納的長護險保費不予退還 。
（四）關于失能評定 。《實施辦法》規定，一是參保人員因年老、疾病、傷殘等原因導致生活不能自理，經過積極治療仍不能康復，處于失能狀態持續6個月以上的，可提出失能評定申請，評定通過后按規定享受長期護理保險待遇 。二是在國家、自治區醫療保障部門未頒布失能評定標準前，在我市長護險試點運行初期，根據參保人員個人采用《Katz日常生活功能指數評價量表》進行自評，符合條件的再由評估人員采用《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數評定量表）進行評定，評定分值40分以下的重度失能人員納入長護險保障對象 。三是由市醫療保障部門會同衛生健康部門負責組建南寧市長護險失能評估員庫和長護險失能評估專家庫；長護險失能評估員應具備臨床、護理、康復類專業中級職稱，長護險失能評估專家原則上應具備臨床、護理、康復類專業副高級以上職稱 。重度失能人員初次評定、2年期末重新評定及動態評估由失能評估員負責實施評定 ， 異議復評由失能評估專家實施復評 。
（五）關于評定費用標準 。《實施辦法》規定，申請人符合失能評定條件的，由長護險承辦機構從長護險失能評估員庫中隨機抽取 2名評估員實施評定并作出評定意見 ， 評定為重度失能人員的結論有效期為2年，評估員評估費標準以實際接受評估的人數按200元/人·次的標準支付，評估員評估費的支出計入長護險承辦機構經辦服務成本 。申請人對失能評定結論有異議的，可向長護險承辦機構提出復評申請，由長護險承辦機構從長護險失能評估專家庫中隨機抽取2-3名評估專家實施復評，由本級醫療保障經辦機構出具異議復評結論，異議復評結論為最終結論；評估專家復評費標準以實際接受評估人數按300元/人·次的標準支付 ， 評估專家評估費按規定從長護險基金中列支 。長護險承辦機構在每月10日前將上月實際復評人數明細報表向市醫療保障經辦機構申請撥付，市醫療保障經辦機構在接到報表的5個工作日內將專家評估費用撥付給長護險承辦機構 。
（六）關于待遇標準 。《實施辦法》規定，在參保年度內，評定為重度失能的長護險參保人員護理費保險待遇每月計發標準按照2019年度全區城鎮非私營單位和城鎮私營單位加權計算的全口徑人員月平均工資（即4926元）的50%（即2463元）確定長護險月計發基數，其長護險護理待遇每月計發標準 ， 由長護險基金和重度失能人員按照規定的比例分擔；長護險基金支付不設起付線，護理待遇支付標準在長護險試點運行期間不作調整 。其中：（1）機構上門護理待遇支付標準 。 重度失能人員或其委托代理人選擇機構上門實施基礎護理和專業護理服務的，由長護險基金按照護理待遇每月計發標準的75%支付（即每天由長護險基金支付護理待遇為62元），余下25%由個人支付 。（2）入住機構護理待遇支付標準 。重度失能人員或其委托代理人選擇入住定點護理服務機構提供基礎護理和專業護理服務的，由長護險基金按照護理待遇每月計發標準的70%支付（即每天由長護險基金支付護理待遇為57元），余下30%由個人支付 。（3）異地居住護理待遇支付標準 。異地居住的重度失能人員或其委托代理人選擇居家實施基礎護理或機構護理服務的 ， 由長護險基金按照護理待遇每月計發標準的60%支付（即每天由長護險基金支付護理待遇為49元），余下40%由個人支付 。
（七）關于停止待遇享受 。《實施辦法》規定，已享受長護險待遇的重度失能人員有下列情形之一的，停止享受長期護理保險待遇，重度失能人員或其委托代理人應及時向長護險經辦機構辦理待遇終止手續，長護險定點護理服務機構應同步停止相關服務計費：
一是重度失能人員失能情況發生變化，經治療后恢復部分生活自理能力 ， 不再符合長護險待遇享受條件、按規定期末復評及動態評估后不符合重度失能等級、不符合長護險待遇支付條件的，從認定的次日起不再享受長護險待遇 。
二是重度失能人員辭世，從次日起停止享受長護險待遇 。
（八）關于服務供給 。《實施辦法》規定，各級醫療保障經辦機構會同長護險承辦機構與護理服務機構三方簽訂定點服務協議，協議應明確權利與義務，服務范圍、服務標準和結算方式等內容 。長護險定點護理服務協議原則上一年一簽，定點護理服務機構應向長護險承辦機構報備收費項目及價格 ， 不得向參保人員重復收取已簽訂長護險護理服務方案中包含的護理服務費用 。
（九）關于經辦管理 。《實施辦法》規定，長護險經辦機構根據職責，統籌協作，相互配合 ， 分類管理 。一是全市各級醫療保障經辦機構負責長護險經辦管理工作；二是委托承辦機構管理，長護險承辦機構具體負責長護險政策宣傳、咨詢服務、協助定點機構協議管理、組織失能評定、費用初審、組織培訓、協助稽核調查、服務監管、信息系統建設及維護等委托經辦事項；三是長護險承辦機構的經辦服務費用的最高支付上限以當年長護險實際征繳保費總額的5%確定，當年長護險承辦機構的經辦服務費用提取金額以合同最終約定為準；經辦服務費實行預付制管理，年度預付基數以長護險預計征繳保費1.52億的5%確定 ， 市醫療保障經辦機構在長護險制度實施年度的前三季度分別按年度預付基數25%的標準撥付給3家長護險承辦機構；一個服務年度終結后，市醫療保障部門會同市財政部門對長護險承辦機構經辦服務情況進行年度考核，依據年度考核結果進行清算 。
