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江蘇醫惠保1號重要約定
(一) 指定醫療機構
中華人民共和國境內二級及以上基本醫保定點醫療機構（不含特需、國際醫療部、外賓病房等） 。
(一) 既往病史約定
2020年和2021年內產生江蘇省各統籌區職工大額醫療補助（或大病保險）及城鄉居民大病保險報銷記錄的人群 ， 為本產品規定的既往病史人群（其他保障人群另行約定） 。
首次購買本產品時為非既往癥患者，之后連續參保的，按非既往癥患者享受賠付待遇 。
(二) 門特治療費用約定
納入本產品保障范圍的門特治療費用指：納入基本醫保門特管理的人員因門特病種（或項目）在本人選定的門特定點醫院或零售藥店發生的符合本產品責任約定的醫療費用 。
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其中，責任一包含在定點醫院和零售藥店發生的醫保支付范圍內個人自付部分 。責任二僅限在定點醫院發生的醫保支付范圍外個人自費部分 。門特病種（或項目）范圍按照基本醫保參保地相關規定執行 。
其中 ， 對于參保地門特保障范圍包含特殊規定的，特殊規定對應病種或項目不納入本產品賠付（如揚州市基本醫保二類門特以及淮安市基本醫保規定的1類、2類和3類門特病種不在本產品約定責任范圍） 。
(三) 國家談判“雙通道”藥品費用約定
納入本產品保障范圍的國家談判“雙通道”藥品費用指：按照《江蘇省醫療保障局 江蘇省衛生健康委員會關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的實施意見》（蘇醫保發〔2021〕40號）、《江蘇省醫療保障局關于公布國家醫保談判藥品雙通道管理及單獨支付藥品名錄的通知》（蘇醫保發〔2021〕46號）等文件規定，納入醫保談判藥品“雙通道”管理，并符合相關經辦規程規定的藥品費用 。藥品目錄及使用政策將與江蘇省醫保局相關政策同步調整 。
(四) 高值醫用耗材費用約定
納入本產品責任二保障范圍的高值醫用耗材費用指：《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍和支付標準》中基本醫?？芍Ц兜脑\療項目（甲、乙類）對應的醫用耗材在基本醫保規定的支付限額以上的自費部分 。不在《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍和支付標準》的診療項目所含耗材不在本產品責任范圍內（跨省異地就醫目錄支付口徑與基本醫保相關規定一致） 。
(五) 待遇核算約定
1. 本產品的待遇核算在按規定享受社會醫療保險待遇（包括但不限基本醫保、大病保險、公務員醫療補助、自費醫療補充、醫療救助等）后進行 。被保險人享受江蘇基本醫保待遇，但未經過基本醫保報銷的，應在基本醫保報銷后享受本產品保障待遇 。
2. 本產品僅承擔被保險人在江蘇基本醫保待遇生效期間發生的保險責任，對江蘇基本醫保待遇未生效或失效期間發生的費用不承擔保險責任 。
3. 同一次就醫（指一次出入院結算），在保險期間起始日前或等待期內入院 ， 在保險期間及以后出院的，本產品不承擔保險責任 。
4. 同一次就醫（指一次出入院結算），在等待期后入院，在保險期間終止日后治療仍未結束的 ， 本產品正常承擔保險責任，最長不超過180天 。
5. 對于連續參保的被保險人，入院時間和出院時間橫跨兩個保單年度的，對于同一次就醫的醫療費用，本產品按入院日期所在年度保單進行責任理賠 。
(六) 異地就醫約定
參保人員異地就醫（包含轉外就醫情形）符合參保地基本醫保、衛生行政部門管理辦法要求，按照規定辦理轉診和備案手續的，正常享受本產品保障待遇 。未按規定辦理轉診和備案手續的 ， 按本產品正常享受保障待遇的50%執行（急診除外，以急診就醫證明和急診費用結算憑證為準） 。
(七) 費用補償原則約定
本產品為醫療費用補償型 ， 總體給付原則是各方（包括但不限于基本醫療保險、大病保險、醫療救助、公費醫療，城市定制型補充醫療保險、工作單位、侵權人或侵權責任承擔方及商業保險機構等）匯總給付金額不超過參保人實際支出的醫療費用 。
七、 除外責任詳見《產品保障計劃》 。
