邢臺市城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病病種和待遇的通知
為進一步提高我市城鄉居民醫療保險待遇水平,增強醫保制度普惠性、可及性，按照“盡力而為、量力而行”的原則 ， 根據《河北省基本醫療保險門診慢性病特殊病認定標準 (2022 版)》的相關要求，結合我市實際，現就調整我市城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病病種和待遇有關事項通知如下 。
一、調整部分門診特殊慢性病病種和待遇
(一)新增門診特殊慢性病病種
增加“心臟瓣膜置換術后治療、心律失常、銀屑病、干燥綜合征、硬皮病、脊柱關節炎(含: 強直性脊柱炎 )、慢性萎縮性胃炎、消化性潰瘍、潰瘍性結腸炎、運動神經元病、骨髓增生異常綜合征、紫癲、支氣管哮喘、肝豆狀核變性”14 種病種 。
(二)擴大部分病種內涵
1.“帕金森氏綜合癥”修改為“帕金森病”(含:帕金森病/震顫麻痹/帕金森氏綜合征);2.“腦血管病后遺癥”修改為“腦梗死”(含:腦梗死/腦梗死后遺癥/腦血管病后遺癥/腦出血后遺癥);3.“肺結核病”修改為“結核病”(含:活動性肺結核/耐藥性肺結核病/肺外結核 );4.“心臟病合并心功能不全限Ⅱ級以上”修改為“心功能不全”(含:慢性心力衰竭/慢性心力衰竭*級以上/慢性心功能衰竭/各種慢性心功能衰竭 ) 。以上修改后的病種 ， 執行原門診特殊慢性病病種年度限額 。
(三)合并病種名稱
“冠心病冠脈支架置入術后”和“心肌梗塞”合并為“冠心病”，年度限額提高至10000元 。
(四)提高部分病種限額
“腎病綜合征”由原年度最高支付限額 2000元調至3500元;“器官移植術后治療”(腎移植抗排異治療、骨髓移植抗排異治療、心移植抗排異治療、肝移植抗排異治療、肺移植抗排異治療、肝腎移植抗排異治療)和“再生障礙性貧血”由原年度最高支付限額 10000元調至與住院統籌基金年度最高支付限額 150000元合并計算進行報銷 。
病種限額見附件 。
二、其他調整和規范事項
(一) 規范定點使用
定點醫療機構可為病情穩定的門診特殊慢性病患者開具不超過 12 周的長期處方 ， 并規范患者用藥
(二)年審規定
參保人員自鑒定通過之日起，門診特殊慢性病病種長期有效，無需進行年審工作 。在城鎮職工醫保和城鄉居民醫保之間轉換險種且屬于同一病種編碼的，無需再重新認定 。
(三)大病保險報銷規定
自然年度內，門診特殊慢性病支付限額內自付部分納入城鄉居民大病保險報銷范圍 。血友病、惡性腫瘤門診治療、白血病、慢性腎功能衰竭 (尿毒癥期 )、重癥精神病、肺動脈高壓、器官移植術后治療(腎移植抗排異治療、骨髓移植抗排異治療、心移植抗排異治療、肝移植抗排異治療、肺移植抗排異治療、肝腎移植抗排異治療 )、再生障礙性貧血和骨髓增生異常綜合征 ， 超出年度基本醫療最高支付限額后的政策范圍內費用納入城鄉居民大病保險政策報銷范圍 ， 執行城鄉居民大病保險報銷政策 。
三、有關要求
(一) 加強政策宣傳和解讀
為推進相關政策落地實施 ， 確保符合辦理門診特殊慢性病條件的患者應辦盡辦,及時享受醫保待遇,各單位應做好政策宣傳,提高政策知曉率，引導參保人員提供客觀真實的病史佐證資料并據實申報 。
(二)持續推進評審認定行為常態化監管
定點醫療機構應全面加強本單位評審認定工作的組織管理采取有效措施對門診特殊慢性病申請受理、資料審核、資格認定等情況全程監控 ， 評審認定過程留痕留跡，可追溯、可倒查，及時查糾違規問題 。稽核部門要加強認定行為的常態化監管 ， 對擅自降低標準認定或循私舞弊、偽造病歷的行為納入定點醫療機構和醫師考核管理，嚴懲違規行為 。
本通知自2024年1月1日起實施 。
【2024邢臺市門診特殊慢性病病種和待遇調整通知】(點擊表格看大圖)
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