天津市基本醫療保險異地就醫住院醫療費用直接結算資金管理經辦規程
第一章總則
第一條為規范基本醫療保險異地就醫住院醫療費用直接結算資金經辦操作，根據國家及本市有關規定，制定本規程 。
第二條本規程所稱異地就醫，是指參保人員在參保地以外省市異地就醫定點醫療機構住院發生的診療行為 。包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員 。
第三條本規程適用于天津市與其他醫保統籌省市（以下簡稱“外省市”）的異地就醫住院醫療費用直接結算的資金管理工作 。
第四條基本醫療保險經辦機構（以下簡稱“醫保經辦機構”）負責異地就醫預付金及清算資金的申請和協調工作 。承保城鄉居民大病保險的商業保險公司（以下簡稱“商保公司”）按規定劃撥異地就醫清算資金 。
第五條異地就醫費用醫療保障基金支付部分實行先預付后清算 。預付金和清算資金由市財政部門從醫療保險財政專戶劃撥 。
第二章預付金管理
第六條預付金的收付
?。ㄒ唬┮獎＞旎姑磕?月底在國家異地就醫結算系統下載預付金額度調整通知書，打印《天津市跨省異地就醫住院醫療費用直接結算預付金應付明細表》（見附件4）、《天津市跨省異地就醫住院醫療費用直接結算預付金應收明細表》（見附件5）、《___?。ㄇ?、市）靠r∫斕鼐鴕皆じ督鴝疃鵲髡犢鍆ㄖ欏罰郊?）、《___?。ㄇ?、市）靠r∫斕鼐鴕皆じ督鴝疃鵲髡湛鍆ㄖ欏罰郊?），辦理轉財，并在通知書簽章日期起5個工作日內提交市財政部門，通知市財政部門辦理收付款 。
?。ǘ┦脅普棵哦砸獎＞旎固嶠壞摹短旖蚴鋅縭∫斕鼐鴕階≡閡攪品延彌苯詠崴閽じ督鷯Ω睹饗副懟罰郊?）、《___?。ㄇ?、市）靠r∫斕鼐鴕皆じ督鴝疃鵲髡犢鍆ㄖ欏罰郊?）審核無誤后，在收到醫保經辦機構所提交通知書10個工作日內進行劃款 。每年2月底前完成預付金的收付工作 。
第七條預付金緊急調增資金的收付
?。ㄒ唬┙⒃じ督鷦ぞ偷髟齷?。預付金使用率為預警指標，是指異地就醫月度清算資金占預付金的比例 。預付金使用率達到70%，為黃色預警 。預付金使用率達到90%及以上時 ， 為紅色預警，啟動預付金緊急調增流程 。
?。ǘ┑蓖饈∈邢蟣臼脅Ω兜腦じ督鶚褂寐食魷趾焐ぞ?，要劊经办机构根据?個月的清算平均值乘以平均增長率 ， 測算提出預付金擬調增額度，報送國家醫療保障部門 。醫保經辦機構在國家異地就醫結算系統下載《___?。ㄇ⑹校┛縭∫斕鼐鴕皆じ督鴝疃冉艏鋇髟鐾ㄖ欏罰郊?） ， 打印《天津市跨省異地就醫住院醫療費用直接結算預付金應收明細表》（見附件5），辦理轉財，在通知書簽章日期起5個工作日內，提交市財政部門 ， 通知財政部門辦理收款 。
?。ㄈ┳魑偽５鼐旎?，醫保經辦機構接到國家醫療保障部門下達《___?。ㄇ⑹校┛縭∫斕鼐鴕皆じ督鴝疃冉艏鋇髟鐾ㄖ欏罰郊?），打印《天津市跨省異地就醫住院醫療費用直接結算預付金應付明細表》（見附件4） ， 辦理轉財，醫保經辦機構在通知書簽章日期起5個工作日內 ， 提交市財政部門 。市財政部門對醫保經辦機構提交的《天津市跨省異地就醫住院醫療費用直接結算預付金應付明細表》（見附件4）、《___?。ㄇ?、市）靠r∫斕鼐鴕皆じ督鴝疃冉艏鋇髟鐾ㄖ欏罰郊?）審核無誤后，在收到醫保經辦機構所提交通知書10個工作日內，完成預付金緊急調增資金的撥付 。
第八條市財政部門在完成預付金額度及調增資金的付款和收款后，5個工作日內對醫保經辦機構提交的預付金明細表中應收應付金額實際收、付款情況進行確認，以書面形式反饋到醫保經辦機構 。
第九條醫保經辦機構收到市財政部門收款付款憑證后 ， 對業務轉財的應收、應付數據做收款、付款到賬確認，生成憑證信息；到賬數據反饋醫療支付系統，同時上傳國家異地就醫結算系統 。
第十條業務轉財應收款數據在規定期限內未收到外省市撥付的預付金或預付金緊急調增資金、未能進行到賬確認的，醫保經辦機構可向國家醫療保障部門提出暫停該省市的異地就醫直接結算的申請 。由國家醫療保障部門負責協調和督促外省市按規定及時撥付資金或暫停該省市異地就醫直接結算服務 。
第三章醫療費用結算與清算
第十一條國家異地就醫結算系統每日自動生成日對賬信息，實現參保地、就醫地省級異地就醫結算系統和國家異地就醫結算系統的三方對賬，做到數據相符 。如出現對賬信息不符的情況，醫保經辦機構應及時查明原因，必要時提請國家醫療保障部門協調處理 。
第十二條醫保經辦機構墊付異地就醫費用結算
?。ㄒ唬┮獎＞旎垢涸鸞崴閽詒鞠角⑸囊斕鼐鴕揭攪品? ，從基本醫療保險基金支出戶撥付本市異地就醫定點醫療機構 。醫保經辦機構每月向市財政部門報送的支出戶用款計劃中，應單獨列明上月墊付異地就醫結算費用實際發生額 。市財政部門應按時足額單獨撥付 。基本醫療保險基金支出戶應預留一定的資金 。
?。ǘ┮獎＞旎褂Φ痹諞斕夭偽Ｈ順鱸航崴愫蟠臥?0日前完成與本市異地就醫定點醫療機構對賬確認工作，并按協議約定，按時將確認的費用撥付給醫療機構 。醫保經辦機構在醫療支付系統中單獨匯總墊付異地就醫結算費用，生成相應的轉財支付數據撥付醫療機構 ， 劃款后生成憑證信息，記入暫付款，系統按省市建立臺賬 。
第十三條本市參保人員出院結算異地就醫醫療費用時，應由各類醫療保障基金支付部分實行“一單制”結算，具體包括：基本醫療保險、職工大額醫療費救助、職工大病保險、城鄉居民大病保險、公務員醫療補助、優撫對象醫療補助、城鄉醫療救助等 。
第十四條醫保經辦機構于每月25日前，通過國家異地就醫結算系統查詢本市異地就醫的清算信息，對費用清算表和支付明細表進行確認 。其中，城鄉居民大病保險清算信息由醫保經辦機構確認，商保公司認可 。
第十五條應收應付資金撥付
?。ㄒ唬┮獎＞旎雇ü乙斕鼐鴕澆崴閬低誠略亍禵__?。ㄇ?、市）靠r∫斕鼐鴕椒延檬湛鍆ㄖ欏罰ǜ郊?）、《___?。ㄇ?、市）靠r∫斕鼐鴕椒延酶犢鍆ㄖ欏罰ǜ郊?0），打印《天津市跨省異地就醫住院醫療費用直接結算清算資金應付明細表》（附件11）、《天津市跨省異地就醫住院醫療費用直接結算清算資金應收明細表》（附件12），辦理轉財 。對異地就醫費用清算應付款數據記入各險種支出及應付款項，應付款項按照省市記入臺賬 。醫保經辦機構在通知書簽章日期起5個工作日內，提交市財政部門，并在通知書簽章日期起10個工作日內，將職工大額醫療救助資金劃撥到市財政部門基本醫療保險財政專戶；同時，把城鄉居民大病保險應付款數據提供給商保公司 ， 由商保公司在通知書簽章日期起10個工作日內將資金劃撥到市財政部門基本醫療保險財政專戶 。
?。ǘ┦脅普棵湃啡現骯ご蠖鉅攪憑戎?、掣[緹用翊蟛”Ｏ盞囊斕鼐鴕階式鶉拷扇氬普ɑВ?并對醫保經辦機構提交的《___?。ㄇ?、市）靠r∫斕鼐鴕椒延酶犢鍆ㄖ欏罰郊?0）、《天津市跨省異地就醫住院醫療費用直接結算清算資金應付明細表》（見附件11）審核無誤后，在收到醫保經辦機構所提交通知書10個工作日內向就醫地省級財政部門劃撥資金 。資金應按照醫療保險險種分別劃款，避免險種間資金占用 。
?。ㄈ┦脅普棵旁諭瓿汕逅闋式鴆Ω?、收款后?在5個工作日內對醫保經辦機構提交的《天津市跨省異地就醫住院醫療費用直接結算清算資金應付明細表》（見附件11）、《天津市跨省異地就醫住院醫療費用直接結算清算資金應收明細表》（見附件12）中應收應付金額實際收、付款情況進行確認，以書面形式反饋到醫保經辦機構 。
?。ㄋ模┮獎＞旎故盞絞脅普棵攀湛罡犢釔局ず?，對業務轉財的應收、應付數據做收款、付款到賬確認，生成憑證信息；到賬數據反饋醫療支付系統，到賬數據同時上傳國家異地就醫結算系統 。
第四章附則
第十六條醫保經辦機構與市財政部門應按照財政專戶對賬機制按月對賬，保證賬目準確清晰 。
第十七條跨省異地就醫醫療費用結算和清算形成的預付款項和暫收款項 ， 按相關會計制度規定進行核算 。
第十八條本規程自2019年1月1日起實施，有效期5年 。《天津市基本醫療保險異地就醫住院醫療費用直接結算資金管理經辦規程（試行）》（津人社局發〔2017〕50號）同時廢止 。
附件：1．天津市基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算會計核算規程
【天津醫保異地就醫住院費用直接結算資金管理經辦規程】2．___?。ㄇ⑹校┛縭∫斕鼐鴕皆じ督鷥犢鍆ㄖ?
3．___?。ㄇ?、市）靠r∫斕鼐鴕皆じ督鶚湛鍆ㄖ?
4．天津市跨省異地就醫住院醫療費用直接結算預付金應付明細表
5．天津市跨省異地就醫住院醫療費用直接結算預付金應收明細表
6．___?。ㄇ?、市）靠r∫斕鼐鴕皆じ督鴝疃鵲髡犢鍆ㄖ?
7．___?。ㄇ⑹校┛縭∫斕鼐鴕皆じ督鴝疃鵲髡湛鍆ㄖ?
8．___?。ㄇ?、市）靠r∫斕鼐鴕皆じ督鴝疃冉艏鋇髟鐾ㄖ?
9．___?。ㄇ?、市）靠r∫斕鼐鴕椒延檬湛鍆ㄖ?
10．___?。ㄇ?、市）靠r∫斕鼐鴕椒延酶犢鍆ㄖ?
11．天津市跨省異地就醫住院醫療費用直接結算清算資金應付明細表
12．天津市跨省異地就醫住院醫療費用直接結算清算資金應收明細表
附件：津醫保局發〔2019〕8號附件.docx
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