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揚州建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則( 二 )

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第十五條 有下列情形之一的，個人賬戶停止劃入：
（一）在職職工停止繳納或未按規定繳納職工醫保費的；
（二）職工（含在職、退休）死亡的 。
【揚州建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則】第十六條 個人賬戶基金的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承 。
第十七條 個人賬戶使用范圍及家庭共濟有關政策另行規定 。
第四章 服務與結算管理
第十八條 參保人員在門診統籌定點醫院就診發生的職工門診統籌費用實行聯網直接結算，參保人員只需支付個人自付部分，應由職工門診統籌基金支付的部分，由醫保經辦機構與定點醫院按規定結算 。符合規定的“互聯網+”門診醫療服務，按照互聯網醫院依托的實體定點醫院支付政策進行結算 。
第十九條 根據省醫保局部署安排，依托省統一的電子處方流轉平臺，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診統籌保障范圍 。參保人員在符合條件的定點零售藥店發生的政策范圍內藥品費用統籌基金支付比例與外配處方的定點醫院一致 。
第二十條 提升醫保異地就醫服務水平，精簡備案手續、優化備案流程，異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員履行異地就醫備案手續后，在異地就醫發生的門診醫療費用聯網直接結算；對未能聯網結算的，憑醫療保障憑證、醫療費用發票、病歷等材料到參保地醫保經辦機構辦理手工結算 。
第五章 監督管理
第二十一條 堅持以收定支、收支平衡原則，加強醫保基金預算管理與基金稽核制度、內控制度建設 。
第二十二條 各地醫保部門要建立對個人賬戶和門診共濟保障的全流程動態管理機制，對改革后門診結算人次增長快、按限額支付占比高等異常情況加強監控 。進一步健全醫保基金安全防控機制，適應職工醫保門診共濟保障機制建設，充分運用智能監控系統、實地稽核、第三方監管等措施，強化對醫療行為和醫療費用監管，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用 。就醫地醫保部門將異地門診就醫、個人賬戶使用等同步納入監管范圍 。
第二十三條 完善定點醫藥機構服務協議，及時將職工醫保普通門診共濟保障納入協議管理范疇 。創新門診就醫服務管理辦法，加強定點醫療機構的門診住院人次比、大型醫療設備檢查陽性率、醫保藥品配備使用率等指標監測，定期統計、分析與比較，引導定點醫療機構規范提供診療服務 。
第二十四條 完善與門診共濟保障相適應的付費機制 。積極探索按人頭付費與慢性病管理相結合 。
第二十五條 根據國家和省統一部署，常態化開展藥品耗材集中帶量采購，降低門診費用負擔 ?？茖W合理確定醫保藥品支付標準，引導定點醫療機構主動使用療效確切、價格合理的藥品 。
第二十六條 加強宣傳引導，準確解讀政策，大力宣傳職工醫保共建共享、互助共濟的理念，廣泛開展對醫保經辦機構、定點醫藥機構等政策培訓，建立輿情監測和處置機制，積極回應社會關切，營造良好氛圍 。
第六章 附則
第二十七條 本實施細則自2023年1月1日起施行 。我市以往文件規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準 。國家和省有新規定的，從其規定 。
第二十八條 本實施細則由市醫療保障局負責解釋 。

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