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揚州建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則

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揚州市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施細則（試行）
第一章 總則
第一條 為進一步完善職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，建立健全互助共濟、責任共擔機制，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，根據《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發〔2021〕108號）、《市政府關于印發<揚州市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施方案>》（揚府規〔2022〕4號）要求，結合我市實際，制定本實施細則 。
第二條 本實施細則適用于揚州市職工醫保參保人員 。
第三條 市醫療保障部門負責職工醫保門診保障的政策制定、組織實施和監督管理工作 。市財政部門依照社會保險基金財務制度做好基金的財政專戶管理、財務監督等相關工作 。各醫保經辦機構按分工負責相關基金籌集、管理和待遇審核、給付等工作 。
第二章 門診共濟保障待遇
第四條 建立職工醫保普通門診費用統籌保障機制（以下簡稱門診統籌），門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員（含參加住院醫療保險或單建統籌人員），參保人員不需要另行繳費 。參保人員在定點醫院普通門診以及在符合條件的定點零售藥店門診處方外配購藥的政策范圍內（國家和省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準）醫療費用，超過起付標準的，納入門診統籌基金支付范圍按規定結算 。
第五條 一個醫保結算年度內，參保人員發生的政策范圍內普通門診醫療費用，統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額按以下標準執行（單位：元）：

揚州建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則

文章插圖
注：上表中一級醫院含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、18家農村區域性醫療衛生中心 。
第六條 根據經濟社會發展和醫保基金運行情況，市醫療保障部門會同市財政部門，對待遇標準進行動態調整，穩步提高門診共濟保障待遇水平 。
第七條 門診統籌最高支付限額內費用為政策范圍內普通門診醫療費用減去個人自理先付費用 。門診統籌起付標準以上、最高支付限額以內的醫療費用由統籌基金按規定結算 。
第八條 門診統籌最高支付限額內費用，納入職工醫保統籌基金年度最高支付限額管理 。經職工醫保門診統籌結算后個人負擔的普通門診費用不計入大病保險支付范圍 。
第九條職工醫保門診共濟保障待遇限職工本人使用，家庭成員之間不共用 。職工辦理醫保退休手續后，享受退休人員門診共濟保障待遇 。
第十條 職工醫保門診慢性病特殊病保障按照有關文件的規定執行 。
第十一條 下列門診費用不納入職工醫保門診共濟保障支付范圍：
（一）職工住院期間發生的門診費用；
（二）按職工醫保門急診、門診慢性病、門診特殊病、門診醫療保障、“雙通道”用藥保障納入政策支付后的個人自付費用；
（三）其他不符合職工醫保政策規定的醫療費用 。
第十二條 在職職工未按時足額繳費，自第2個自然月起暫停享受門診統籌待遇；3個月內足額補繳到賬的，欠繳費期間發生的普通門診費用納入本細則保障范圍；欠繳費超過3個月的，欠繳費期間發生的普通門診費用不納入本細則保障范圍 。
第三章 個人賬戶計入和管理
第十三條 在職職工 。個人繳納的基本醫療保險費按月計入本人個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的職工醫保費全部計入統籌基金 。
第十四條 退休人員 。2023年1月1日起實行一年過渡期，個人賬戶按月定額劃入，計入標準為2022年本人個人賬戶劃入總額的月平均數；2024年1月1日起，個人賬戶劃入額度統一調整到統籌地區根據意見實施改革當年基本養老金平均水平的2.5% 。根據國家和省有關規定調整完善個人賬戶計入辦法 。

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