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衡陽市職工基本醫療保險門診共濟保障政策解答

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衡陽市職工基本醫療保險門診共濟保障政策解答
1、什么是職工基本醫療保險門診共濟保障？
答：門診共濟保障是將門診多發病、常見病納入醫保統籌基金報銷，增強醫?；鸬谋Ｕ瞎δ埽嵘鸬氖褂眯?，相應提高門診醫療服務可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫療費用的負擔 。通過建立普通門診統籌，門診慢性病等制度，推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式 。
2、門診共濟實施后，參保人可以享受哪些待遇？
答：（一）普通門診費用可以報銷 。以前普通門診費用只能由個人賬戶或現金支付，職工醫保統籌基金不予報銷 。現在，參保人員在定點醫療機構普通門診就醫購藥，也可按規定享受醫保統籌基金報銷待遇了 。
（二）其他門診保障待遇水平更高 。在新增普通門診費用統籌報銷的同時，優化完善了門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫保談判藥品門診保障、日間手術等門診保障制度，進一步提高了職工醫保參保人待遇水平 。
（三）醫保個人賬戶支付范圍更廣 。以前個人賬戶上的醫保基金只能自己用，現在允許家庭成員（子女、配偶和父母）相互共濟使用個人賬戶（政策明確了，系統正在維護中） 。
3、哪些人可享受門診統籌待遇？
答：凡在我市參加職工醫保的單位和參保人（在職和退休人員）無需另外繳費，均可按規定享受門診統籌待遇 。
4、報銷時要帶什么證件？
答：醫保結算時，出示身份證或社會保障卡（電子醫保憑證）即可 。
5、所有醫保定點醫院門診都可以報銷嗎？
答：是的 。但是醫院級別不同，起付標準和報銷比例不同 。如社區衛生服務中心屬于一級定點醫療機構及基層定點醫療衛生機構，不設起付標準，按70%比例報銷 。二級定點醫療機構起付標準200元，按60%比例報銷；三級定點醫療機構起付標準300元，按60%比例報銷 。
6、每次門診費用都能全部報銷嗎？
答：不是 。根據醫保報銷目錄規定，總費用先減項目對應自付比例金額再減門檻費后，剩余金額再按比例報銷 。以患者在社區衛生服務中心就醫為例，如總費用為300元，其中自付比例為10%（30元），這30元的費用不可報銷 。那么，本次門診報銷金額=（300-30-0）×70%=189元 。患者自付111元 。（“-0”是因為無門檻費）
7、總費用沒有達到起付標準（門檻費）是不是就不能報銷呢？
答：是的 。一級定點醫療機構及基層定點醫療衛生機構沒有門檻，但二級醫院起付為200元、三級醫院300元 。報銷金額=（報銷范圍內門診費用-起付標準）×報銷比例 。像此前舉例的這名患者，如今年是首次進行門診醫保報銷：在二級醫院報銷金額=（300-30-200）×60%=42元，患者自付258元 。在三級醫院門診，因減去自付的30元，金額為270元，未達到300元門檻費用，那此次門診報銷金額為0元，患者自付300元 。但是可以將本次費用中可報銷部分的金額累計到門檻費內，直到滿300元 。
8、一個自然年度內發生的政策范圍內的門診醫療費用，統籌基金最高支付限額多少？
答：有的 。在職職工1500元/年，退休人員2000元/年 。
9、是不是只要在醫院門診做檢查、開藥都可以報銷呢？
答：不是 。要在國家、省、市規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫用耗材目錄范圍內的才能報銷 。具體哪些檢查或藥品可以報銷、自付比例多少，醫院信息系統已經計算清楚 。
10、看急診，包括住院前在急診產生的所有費用有報銷嗎？

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