1. 首頁 > 生活百科 > >

珠海市附加補充醫療保險“大愛無疆”產品責任細則

生活百科萬元

珠海市附加補充醫療保險“大愛無疆”產品責任細則如下：
一、超高額醫療費用補償
參保人社保年度內發生基本醫療保險范圍內的住院核準醫療費用累計在60萬元以上、100萬元以內（含100萬元）的部分,支付90% 。
二、惡性腫瘤自費項目補償
（一）自費藥補償
參保人已由珠海市基本醫保認定為惡性腫瘤病種（含惡性血液病，下同）的，投保年度內使用治療性自費藥累計在1萬元以上、30萬元（含30萬元）以內的部分，支付90% 。
惡性腫瘤治療性自費藥包括化療藥、靶向藥、免疫制劑等，按以下規定進行管理：
1．納入補償條件
納入補償范圍的藥品應符合以下條件之一：
1）在國內有慈善援助,且在三級醫院或設有慈善援助贈藥點的藥店有銷售 。藥品納入基本醫保目錄后自動退出 。
2）經市社會保險管理部門和本項目承保機構聯合工作委員會審議納入的藥品 。
2．適應癥范圍
申請自費藥費用補償應符合以下適應癥范圍之一：
1）符合藥品說明書的適應癥 。
2）依據中國臨床腫瘤學會（CSCO）腫瘤診療指南等，經本項目承保機構組織腫瘤專家組認定后公布的適應癥 。
3.申請程序
參保人申請自費藥費用補償的，應經本項目專家庫中所屬專科醫師簽名確認符合相應病種診斷及自費藥使用適應癥后，由本項目承保機構核定 。
4. 就醫管理
參保人經核定可享受附加補充醫療保險自費藥補償的，須選擇醫療保險定點的三級醫院就醫購藥，或選擇設有慈善援助贈藥點的藥店購藥 。
5.待遇享受
參保人自費藥費用補償自惡性腫瘤確診之日起享受，但投保生效日之前發生的費用不予支付 。
6、既有疾病投保
參保人投保前已患惡性腫瘤的，首年支付比例調整為60% 。
（二） PET-CT檢查項目補償
【珠海市附加補充醫療保險“大愛無疆”產品責任細則】參保人投保年度內新確診惡性腫瘤或復發的，可各享受一次PET-CT檢查項目補償，其檢查費用(不含顯影劑)支付60% 。
參保人申請PET-CT檢查項目補償的，應在醫療保險定點醫療機構檢查，并向項目承保機構提交相關資料，由承保機構核定后予以支付 。
三、個人負擔醫療費用補償
參保人投保年度內住院發生費用范圍內的個人負擔醫療費用累計3萬元以上、30萬元以內（含30萬元）的部分，支付90% 。
（一） 費用范圍
個人負擔醫療費用包括參保人所承擔的以下范圍費用：
1.參保人享受本市醫療保險各項保障待遇后的住院核準醫療費用剩余部分 。
2.本市執行的基本醫療保險藥品目錄中個人先自費的10%部分 。
3.本市執行的基本醫療保險診療項目中單價在300元（含）以上的檢查、檢驗類項目，個人先自費的5%部分 。
4.本市執行的基本醫療保險診療項目中單價在1000元（含）以上的治療項目，個人先自費的5%部分 。
5.本市執行的基本醫療保險診療項目中單價在2000元（含）以上的一次性材料費，個人先自費的10%部分 。
（二） 就醫管理
參保人須選擇醫療保險定點醫療機構就醫 。
四、定額現金補償
參保人投保年度內首次確診患本項目產品規定的10種重大疾病的，一次性定額補償2萬元 。
定額現金補償10種重大疾病目錄詳見附件 。
五、特別規定
（一）投保對象
珠海市基本醫療保險所有參保人(港澳臺為在珠海市就業和就讀參保人) 。但參保時間在2019年1月1日后的，需連續參加基本醫療保險滿一年后才能投保本項目產品（一歲以內嬰兒除外） 。

相關經驗推薦