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2023年1月1日起寶雞參保職工門診共濟保障實施辦法試行( 二 )

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第九條 不斷完善全市統一的醫療保障信息平臺，積極推進門診費用異地就醫直接結算 。
第十條 完善門診慢性病、特殊疾病保障政策(以下統稱門診慢特病)，執行全省統一的職工醫保門診慢特病病種，逐步由病種保障向費用保障過渡 。門診特殊藥品及其他門診保障政策繼續執行 。對部分適合在門診開展，比住院更經濟方便的慢特病特殊治療，可參照住院待遇進行管理，更好減輕參?；颊哚t療費用負擔，鼓勵患者在門診就醫 。支持定點醫療機構在門診開展中醫藥傳統特色療法 。
第十一條 職工醫保普通門診統籌執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準和價格政策等規定 。
第五章 管理與監督
第十二條 市級醫保部門負責全市職工醫保門診共濟保障政策制定、統籌協調和監督管理工作 。
第十三條 市級醫保經辦機構負責建立統一規范的職工醫保普通門診統籌經辦流程，完善內部考核和費用結算辦法 。縣級經辦機構負責普通門診醫保待遇審核、支付及個人賬戶資金劃撥等經辦工作 。
第十四條 財政部門負責醫保基金的預算、決算，配合做好醫?；鸬谋O督管理工作 。
第十五條 衛生健康部門負責加強醫療機構的監管考核，促進定點醫療機構規范診療行為 。
第十六條 市場監管部門負責加強藥品生產、流通環節監管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為 。
第十七條 職工醫保普通門診統籌定點醫藥機構應當遵守基本醫療保險和醫療衛生各項法律法規及政策規定，不斷規范門診醫療服務行為，引導參保職工合理就醫 。
第十八條 通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等，引導參保職工在基層就醫首診 。結合完善門診慢特病管理措施，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為 。
支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用 。
第十九條 建立個人賬戶全流程動態管理機制，嚴格執行基金預算管理制度，做好收支信息統計 。建立健全基金稽核制度，對參保繳費、待遇審核、基金使用、費用結算等環節進行稽核，確?；鸢踩\行 。健全基金經辦內控制度，完善崗位相互制約和待遇支付、基金結算初審、復審、稽核三級審核機制，建立醫療保障部門、財政部門、稅務部門、人行四方定期對賬機制，防范化解內部監管風險 。
第二十條 建立醫保基金安全防控機制 。嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》(國務院令第735號)要求，加強對定點醫藥機構醫療行為和醫療費用的監管 。購銷存系統與醫保智能監控系統實現實時對接，納入門診保障的定點零售藥店定期向醫保經辦機構報告流轉處方、購銷臺賬和財務核算賬目，實現基金監管向“管服務、管技術、管價格”轉變 。衛生健康、公安、市場監管、審計等部門要加強協作配合，嚴肅查處定點醫藥機構、參保職工、醫保經辦機構違法違規行為 。
第六章 附 則
第二十一條 健全職工醫保門診共濟保障機制的其他配套政策文件，由市級醫保部門會同財政、衛生健康等部門另行制定 。相關待遇標準的調整，由市級醫保、財政部門根據基金運行情況適時調整 。
【2023年1月1日起寶雞參保職工門診共濟保障實施辦法試行】第二十二條 本實施辦法自2023年1月1日起試行，《寶雞市人民政府辦公室轉發市勞動和社會保障局 市財政局關于寶雞市困難企業職工參加基本醫療保險實施辦法的通知》(寶政辦發〔2003〕80號)同時廢止 。其他有關文件規定與本辦法不一致的，以本辦法為準 。

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