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2023年1月1日起寶雞參保職工門診共濟保障實施辦法試行

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《寶雞市職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法(試行)》
第一章 總 則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)制度，切實減輕參保職工門診醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)《陜西省人民政府辦公廳印發關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》(陜政辦發〔2022〕2號)要求，結合寶雞市實際，制定本實施辦法 。
第二條 堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益 。堅持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接 。堅持協調聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步進行、逐步轉換 。堅持因地制宜，積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑 。
第二章 保障范圍和實施主體
第三條 本實施辦法適用于參加寶雞市職工醫保的在職、退休職工和靈活就業人員 。
本實施辦法所稱職工醫保門診共濟保障機制包括職工醫保普通門診費用統籌(以下簡稱普通門診)、職工醫保門診慢性病特殊病費用統籌(以下簡稱門診慢特病)、基本醫療保險門診特殊藥品使用(以下簡稱特殊藥品)、職工醫保個人賬戶(以下簡稱個人賬戶) 。
第四條 市級醫保部門負責全市職工醫保門診共濟保障工作的統籌協調 。縣級醫保部門負責轄區內職工醫保門診共濟保障工作的組織實施 。各級醫保經辦機構具體負責普通門診統籌經辦業務 。
第三章 個人賬戶
第五條 改革職工醫保個人賬戶計入辦法 。在職職工個人賬戶由個人繳納的醫療保險費用計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費用全部計入統籌基金;退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為當年基本養老金平均水平的2% 。在職轉退休，從辦理享受退休人員醫保待遇的次月起為其變更個人賬戶計入標準 。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保障功能，提高參保職工門診保障待遇 。
靈活就業人員政策不變，享受職工醫保門診統籌待遇 。
第六條 嚴格個人賬戶使用管理 。
(一)個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用 ?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｂ毠け救思捌渑渑?、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用 。
(二)推進落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費 。
(三)個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出 。
(四)個人賬戶資金可以結轉使用和繼承 。職工調離統籌區時，個人賬戶結余資金可隨同轉移或一次性撥付給本人 。職工去世后，個人賬戶結余資金可一次性撥付給其合法繼承人 。
第四章 門診共濟保障
第七條 建立健全職工醫保普通門診共濟保障機制 。改革職工個人賬戶計入辦法，調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于職工普通門診共濟保障，并按照職工醫?；鹩嘘P規定管理 。
第八條 職工醫保普通門診統籌待遇標準 。職工醫保普通門診統籌在定點醫療機構實行即時結算 。參保職工就醫購藥時，應出具本人醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證等參保憑證 。
一個自然年度內，參保職工發生的統籌基金支付范圍內的普通門診費用起付標準為一級醫院50元/次、二級醫院60元/次、三級醫院100元/次;最高支付限額在職職工500元，退休職工900元，普通門診醫療統籌年限額不予結轉;統籌基金支付比例在職職工為一級醫院60%、二級醫院55%、三級醫院50%，退休職工為一級醫院65%、二級醫院60%、三級醫院55% ?？蛇m當提高基層醫療機構以及傳染病、精神疾病等?？漆t療機構支付比例 。

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