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佛山佛醫保只是理賠惡性腫瘤嗎 2023年佛山健康佛醫保理賠指南( 二 )

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3、重度重大疾病保險金及罕見病保險金需補充資料：
(1)重度重大疾病的確診資料包含但不限于出院小結、疾病診斷證明、病理報告、手術記錄、放/化療記錄、檢查/檢驗報告等 。
(2)罕見病判定標準的資料包含但不限于出院小結、疾病診斷證明、病理報告、手術記錄、放/化療記錄、檢查/檢驗報告等 。
(3)惡性腫瘤自費藥補償另見惡性腫瘤自費藥理賠指南(2023年版)
四、重要提示：
(一)理賠時效：
1、保險公司在收到申請人保險金給付申請及相關理賠資料后 ， 將在10日內做出核定;情形復雜的 ， 在30日內作出核定 。如投保人、被保險人或者受益人需補充提供有關證明和資料 ， 理賠時效則以收到理賠資料補充完整之日起重新開始計算 。
2、對性質明確、屬于保險責任范圍內的事件 ， 10日內履行給付保險金義務 ， 通過銀行轉賬方式將賠款劃入受益人指定銀行帳戶;
3、對不屬于保險責任的 ， 保險公司自作出核定之日起3日內向受益人發出拒絕給付保險金通知書并說明理由 。
4、“健康·佛醫?！辟M用自參保人知道或應當知道保險事故發生之日起2年內未提出理賠申請的 ， 視為自動放棄 。
(二)核算規則：
1、佛山市基本醫療保險參保人員：
山市城市定制型商業醫療保險的待遇核算須在佛山市基本醫療保險和大病保險核報完成后進行 。
2、在其他統籌地參加基本醫療保險人員：
(1)佛山市城市定制型商業醫療保險的待遇核算須在其他統籌地基本醫療保險和大病保險核報完成后進行 。
(2)參保人基本醫療保險待遇高于本市基本醫療保險待遇或大病保險待遇的 ， 在參保人享受其他統籌地相應醫療保障待遇的基礎上享受“健康·佛醫?！贝?。
(3)參保人醫療保障待遇低于本市基本醫療保險待遇的按照佛山市基本醫療保險和大病保險的相關政策規定扣除應由佛山市基本醫保和大病保險報銷的相關費用后按照本項目規定核算 。
五、注意事項：
(一)“一站式”結算啟動時間：
2023年4月1日0時
(二)零星報銷受理啟動時間：
2023年4月1日0時
(三)補償原則：
理賠申請須在佛山市或其他統籌地基本醫療保險和大病保險核報完成后進行 。保險公司在保險合同保險責任范圍內給付各項責任保險金 。若被保險人已從其他途徑(包括但不限于應當從工傷保險基金、第三人或公共衛生支付的費用等)獲得對應費用補償 ， 保險公司對其余額按約定的保險責任給付比例給付保險金 。
六、咨詢方式：
(一)咨詢方式：
參保人可關注“健康佛醫保”微信公眾號 ， 或者致電服務熱線：“健康·佛醫保”專線0757-82228222(2023年3月21日啟用)
(二)服務窗口：
承辦機構全市各個行政區均設有“健康·佛醫?！北ｋU服務網點 ， 具體服務網點和窗口詳見附件《保險公司線下服務網點》 。

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