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徐州關于調整全市職工醫療保險待遇標準的通知( 二 )

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(五)為確保國談藥落地建立的抗腫瘤專項保障機制和門診按病種付費機制繼續保留 。門特患者使用的國談藥待遇標準和“四定”等經辦管理辦法不變 。
四、調整住院待遇
(一)參保人員在符合規定的定點醫療機構發生的基本醫療保險政策范圍內的住院費用，納入住院統籌基金支付范圍 。
(二)市內住院治療的起付標準為：三級醫療機構1000元，二級醫療機構500元，一級醫療機構200元 。
(三)一個統籌年度內多次在一、二、三級醫療機構住院治療的起付標準依次遞減100元，但三級醫療機構最低不低于300元，二級醫療機構最低不低于200元，一級醫療機構最低不低于100元 。
(四)享受退休人員醫保待遇的人員住院起付標準、多次住院遞減標準、最低起付標準均按以上標準的50%執行 。
(五)在市內不同級別定點醫療機構住院治療，統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，統籌基金支付比例見下表 。

徐州關于調整全市職工醫療保險待遇標準的通知

文章插圖
(六)急危重傷病參保人員門(急)診與住院醫療保障待遇銜接工作按照省有關規定執行 。
(七)公務員醫療補助參保人員住院發生的政策范圍內費用，補助比例從90%提高至95% 。
(八)同一統籌年度內，政策范圍內醫療費用(含門診醫療待遇)的最高支付限額為40萬元 。
五、明確職工大病保險待遇
(一)職工大病保險基金籌集標準為每人每年140元，參保單位和個人各繳納70元 。退休人員和以個人身份參保人員由個人全額繳納 。
(二)一個統籌年度內，在基本醫療保險提供醫療保障的基礎上，參保人員因住院和門診慢特病發生的政策范圍內醫療費用，以上年度全市居民年人均可支配收入的50%左右(與居民大病保險保持統一)設置起付標準，對超過起付標準的部分，由大病保險基金按醫療費用高低分段確定支付比例 。
參保人員在一個統籌年度內發生的合規費用，其個人自付超過起付標準，低于10萬元(含10萬元) 的部分，大病保險按70%支付;10萬元以上的部分，按 80% 支付 。享受最低生活保障人員、持有徐州市各級《特困職工證》的家庭成員和喪失勞動能力的殘疾人員(持有殘聯核發的第二代殘疾人證，且殘疾等級為一級、二級的重度殘疾人，下同)、享受退休人員醫保待遇的人員基金支付比例在其他參保人員的基礎上提高 5個百分點 。
職工大病保險基金不設最高支付限額 。
(三)下列醫療費用不納入職工大病保險支付范圍：
1.超過醫?！叭齻€目錄”支付標準以上的醫療費用;
2.因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘(精神病人在不能辨認或控制自己行為時除外)等造成自身傷害發生的醫療費用，按照政策規定報銷后的醫療費用;
3.參保人員非正常轉診轉院，按照基本醫療保險政策規定報銷后的醫療費用;
4.個人先行支付比例為30%(含30%)以上的乙類藥品、診療項目，其個人先行支付的醫療費用 。
六、本通知自2023年1月1日起執行 。
徐州市醫療保障局
徐州市財政局
徐州市衛生健康委員會
【徐州關于調整全市職工醫療保險待遇標準的通知】2022年11月8日

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