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徐州關于調整全市職工醫療保險待遇標準的通知

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關于調整全市職工醫療保險待遇標準的通知
各縣(市)、銅山區、賈汪區醫療保障局，財政局，衛生健康委員會：
為進一步完善我市職工醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度，根據《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(蘇政辦發〔2021〕108號)、《徐州市職工醫療保險辦法》(徐政規〔2022〕6號)等文件精神，結合我市實際，經市政府研究同意，現將調整我市職工醫保待遇標準的有關事項通知如下：
一、提高全市普通門診統籌待遇
(一)參保人員在符合規定的定點醫療機構和A級定點零售藥店發生的基本醫療保險政策范圍內的門診費用，納入普通門診統籌基金支付范圍 。
(二)一個統籌年度內門診統籌起付標準為700元，享受退休人員醫保待遇的人員按以上標準的50%執行 。
(三)參保人員在一級醫療機構(含一級以下醫療機構)和A級定點零售藥店就醫、購藥，按75%補助;在二級醫療機構(含縣級醫院，下同)，按65%補助;在三級醫療機構，按60%補助 。享受退休人員醫保待遇的人員，在上述比例基礎上提高10個百分點 。
(四)一個統籌年度內，政策范圍內醫療費用的最高支付限額為7000元 。
二、取消門診慢性病待遇
普通門診統籌待遇提高后，已經超過我市門診慢性病現有保障水平 。按照《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》的有關規定，取消我市現有門診慢性病政策，以后統一執行省有關部門制定的門診慢特病保障政策 。公務員醫療補助中的門診慢性病補助同步取消，原鑒定通過的門診慢性病人員和門特人員個人賬戶劃入標準按照《徐州市市區公務員醫療補助實施方案》(徐政辦發〔2020〕54號)確定的“其他人員”執行 。
三、提高全市門診特殊病待遇
(一)門診特殊病(以下簡稱門特)范圍包括惡性腫瘤(放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內分泌治療);慢性腎功能衰竭(血液透析、腹膜透析、非透析治療);嚴重精神障礙(精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發情感障礙、其他嚴重精神障礙類疾病)、血友病、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、肺結核等8類20個病種(含治療方式) 。
(二)一個統籌年度內，門特起付標準同三級醫療機構住院起付標準(享受退休人員醫保待遇的人員減半執行) 。醫療機構就醫報銷比例按照就醫醫療機構的級別所對應的住院報銷比例進行支付，A級藥店購藥按照三級醫療機構住院報銷比例執行 。兩種以上(含兩種)門特病種患者的起付標準合并計算 。門特和住院共用年度支付限額 。
嚴重精神障礙實行按病種收付費，結算標準為每人每月300元，由醫?；鹑~支付，個人無自付;不具備執行按病種收付費條件的，可按項目支付，不設起付標準 。
慢性腎功能衰竭透析治療按病種收付費政策繼續保留，參保人員可選擇使用 。
參保人員門特醫療費用經基本醫療保險統籌基金支付后，其個人負擔的合規醫療費用按規定分別納入職工大病保險、公務員醫療補助和醫療救助等范圍 。
(三)國家和省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍內，直接治療該種門特的費用全部納入門特保障范圍 。與門特治療無關的其他疾病的門診醫藥費用，不得納入門特保障范圍，按照普通門診統籌予以保障 。
(四)門特各病種診斷標準、診斷醫療機構范圍以及診斷、認定過程中的其他規定由市醫療保障局、市衛生健康委員會另行制定 。

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