開封市職工門診共濟保障機制改革落地

2026-02-26 生活百科醫保

為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，根據《河南省辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(豫政辦〔2022〕15號)文件要求， 2022年6月17日，經市政府常務會研究通過，《開封市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》汴政辦〔2022〕33號(以下簡稱《實施辦法》)正式出臺。
此次改革通過增強職工基本醫?；ブ矟Ｕ瞎δ?nbsp;，拓寬個人賬戶資金使用范圍，更好解決了職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕了其醫療費用負擔。
一是普通門診費用納入統籌基金支付范圍。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢特病醫療保障工作的基礎上，將多發病、常見病的普通門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍。普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員。根據我市醫保基金承受能力規定:
1.起付標準：三級、二級、一級及基層定點醫療機構分別為50元、40元和0元；2.支付比例：在職人員在三級、二級、一級及基層定點醫療機構分別為50%、55%、60% ，退休人員在此基礎上分別提高10%；3.最高支付限額：在職職工和退休人員月度最高支付限額分別為150元、200元，年度最高支付限額分別為1000元、1500元。
二是改進個人賬戶計入辦法。調整統籌基金和個人賬戶結構，在職職工個人繳納的基本醫療保險費計入本人個人賬戶，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按60元/月定額劃入。增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，實現制度更加公平更可持續。
三是規范個人賬戶使用范圍。明確個人賬戶主要用于個人在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用，可用于配偶、父母、子女在定點醫藥機構發生的個人負擔部分，可用于配偶、父母、子女參加居民醫保的個人繳費和本人參加職工大額醫療費補充保險的個人繳費。
【開封市職工門診共濟保障機制改革落地】下一步，一是加強政策宣傳，提高政策知曉率。要讓大家充分了解職工門診待遇給群眾帶來的獲得感、幸福感。二是確定門診統籌定點機構，并簽訂門診統籌定點機構管理協議，按協議管理。三是積極對接省醫療保障統計分析中心門診共濟需求，進行待遇參數及設定，保證7月1日信息系統實現門診統籌待遇落實。四是加強系統集成，組織各級醫療機構按門診統籌支付方案等開展門診統籌診療費用結算。為持續推進《實施辦法》提供了強力驅動，有效確保了改革任務落地見效。

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