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西安調整基本醫療保險特殊藥品范圍通知

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西安市醫療保障局關于調整我市基本醫療保險特殊藥品范圍的通知市醫保發〔2021〕35號
各區縣、開發區醫療保障部門，西咸新區醫療保障局，市醫療保障經辦服務中心、市醫療保險基金管理中心：
為保障參?；颊呋踞t療保險用藥需求，減輕參?；颊呋贾靥卮蠹膊〉尼t療費用負擔，按照《陜西省醫療保障局關于調整陜西省基本醫療保險特殊藥品范圍的通知》(陜醫保發〔2021〕19號)和《西安市醫療保障局關于進一步加強我市醫療保險特殊藥品管理工作的通知》(市醫保發〔2020〕16號)精神，現就調整我市基本醫療保險特殊藥品(以下簡稱特藥)范圍有關問題通知如下：
一、 調整內容
將維得利珠單抗等37種醫保目錄內藥品納入我市基本醫療保險特藥管理范圍;將硫培非格司亭(注射劑)、人凝血因子VIII(注射劑)、重組人血小板生成素(注射劑)、重組細胞因子基因衍生蛋白(注射劑)和替諾福韋二毗味酯(口服常釋劑型)5種藥品調出我市基本醫療保險特藥管理范圍 。經上述調整后，我市納入特藥管理范圍的藥品共126種(詳見附件) 。
二、 支付規定
(一) 參加我市城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險的人員使用特藥所發生的費用(包括在特藥定點醫療機構住院、門診和在特藥定點零售藥店使用)，須由參保人員個人按照一定比例先行自付相應的費用后(參保職工個人先行自付比例為4%、城鄉居民個人先行自付比例為5%)，城鎮職工再按76%比例進行報銷[除本條第(二)項所列藥品]，城鄉居民再按60%比例進行報銷 。
(二) 為保障參?；颊叽霾唤档?，參保職工使用咪喳立賓、嗎替麥考酚酯、麥考酚鈉、西羅莫司4種特藥的報銷比例維持不變，即先由參保職工個人按4%的比例自付相應的費用后，再按94%比例進行報銷 。
(三) 為保障參保患者用藥的連續性，對使用硫培非格司亭(注射劑)等5種此次調出特藥管理范圍藥品的患者，在本通知執行之日前已完成特藥備案手續的，可繼續享受特藥待遇至當前備案周期結束 。
三、優化經辦服務
(一) 切實做好異地就醫人員特藥結算工作符合條件的省內異地就醫人員，在就醫地特藥定點醫藥機構住院或門診使用特藥的，按我市異地就醫相關規定執行 。市醫療保障經辦機構要結合我市異地就醫門診直接結算工作的推進情況，探索借助異地就醫結算平臺逐步實現特藥省內異地就醫門診直接結算 。
(二) 便捷特藥備案和就醫管理為方便參保患者就醫，在用藥備案周期內需要變更指定特藥定點醫療機構的，可直接向擬變更的特藥定點醫療機構直接申請，不需要再次重新認定;用藥備案周期結束后仍需繼續使用特藥的，可直接在特藥定點醫療機構延續特藥備案有效期，不需要重新申請備案;參?；颊咭虿∏樾枰虬此幤纺夸浿Ц斗秶幎ㄐ枋褂?種及以上特藥的，經兩名或以上特藥責任醫師審核通過后，按特藥規定執行;參?；颊咴谔厮幎c醫療機構住院使用特藥的，可由特藥定點醫療機構醫保部門負責審核報銷 。
(三) 積極探索開展“互聯網+”特藥醫保支付服務參保人員在我市已簽訂“互聯網+”醫療服務醫保補充協議的特藥定點醫療機構復診并開具處方發生的特藥費用以及復診處方流轉至定點零售藥店等其指定的第三方機構發生的特藥費用，比照線下醫保規定的支付標準和政策支付 。
(四)進一步擴大特藥定點醫藥機構范圍
市醫療保障經辦機構要本著方便廣大參?；颊呔歪t的原則，根據特藥范圍的擴大和使用人群的增加，適時調整和增補特藥定點醫藥機構和特藥責任醫師 。
本通知從2021年4月14日起執行 。市醫療保障經辦機構要按照本通知要求，及時做好我市醫療保險信息系統的調整工作，確保特藥政策的按時落地 。

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