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最吃勁的時候，以往推不動的分級診療這次行了嗎？

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最吃勁的時候，以往推不動的分級診療這次行了嗎？

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最吃勁的時候，以往推不動的分級診療這次行了嗎？

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【文/觀察者網專欄作者 鄧鉑鋆】
隨著這一波新冠疫情的深入，壓力逐漸轉移到重癥病人救治上 ， 特別是各地三級醫院，目前面臨的重癥救治工作非常繁重 。
因此 ， 北京、上海等地紛紛出臺分級診療方案，建議基層醫生主要處理輕型和普通型患者，以對癥支持治療為主；而對于重癥患者，建議轉診上級醫院 。
實際上 ， 分級診療制度自2015年就已經開始，但從實踐中來看 ， 效果并不理想，成為我國“新醫改”啟動以來的一塊“硬骨頭” ， 遭到醫療機構、患者群體的集體抵制 。多年的醫改進程中，像“藥品加成”這樣多年困擾醫療體系的痼疾都能一朝清除 ， 分級診療制度的重建卻一直難以見到顯著進展 。
而隨著新冠防控進入新階段，現在仍處于最吃勁的時候，擔負起更重擔子的基層醫療機構能否推動分級診療制度發揮更大作用？新冠救治及常規診療活動的分級診療工作又有哪些難點呢？

最吃勁的時候，以往推不動的分級診療這次行了嗎？

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前兩周疫情高峰期，上海九亭鎮社區衛生服務中心的發熱門診日均接待量超過300人
歷史回顧：分級診療的瓦解
分級診療制度是“十三五”期間的目標，但早在上世紀五十年代至八十年代中，我國就曾經形成了結構完備的分級診療體系——醫療分級分工劃片包干醫療 。
在這一體系中 ， 非急診病人在就醫時必須經由體系內的最基層醫療機構首診，一級醫療機構無法解決的病人持醫生開具的轉診信向上級醫院轉診，并且轉診方向固定，僅限于行政區劃內“就近” 。該體系下僅有極少數病人由于病情罕見或是“關系” ， 可以跳出分級分工就醫安排 。在醫療資源的主要矛盾是解決“從無到有”的年代 ， 該體系展示出極強的優越性，是我國人民衛生事業的重要組成 。
分級分工醫療體系干涉人們的就醫自由，現實運轉中必然存在一定的僵化和不便，遭到群眾不滿 。在80年代中期的醫改中 ， 本著方便居民就醫和調動各級醫療機構的工作積極性，分級診療制度出現松動 。
多年的改革經驗告訴我們，曾經的高壓政策一旦放開之后就很難“逐步放開” 。政策針對的群體一旦知道未來的方向是“越來越寬松”，肯定會搶跑爭得先機，管理者也很難有動力維持“有序轉型”的管束 。就像一句關于“俄羅斯方塊”的歌詞：“努力筑起一道高墻，看它在眼前消失” 。
群眾對基層醫療服務質量積累的不滿，讓技術實力存在壓倒性優勢的大型醫院“贏者通吃”，短時間內分級診療服務體系即蕩然無存，出現了基層醫院門可羅雀、大型醫院人滿為患的景象，并為接下來的就醫市場埋下隱患 。
重建分級診療：困難重重
長期一段時間，由于公益屬性削弱，大型公立醫院就像經營性企業，熱衷不斷的擴大再生產和規模，不斷擴大生產資本循環 。飛漲的接診量和不斷擴建的醫院，既為大型醫院帶來“真金白銀”的收益 ， 又是醫院管理層的政績，還是解決醫院許多內部矛盾的最優解 。
比如說公立醫院醫生薪酬固定，難以給予特別出色的醫生特殊的報酬，難免導致人才流失 。如果醫院規模不斷擴張，這位出色的醫生就很容易成為科室主任甚至院區負責人，顯性和隱性的待遇提了一大截，醫院得以“用事業留人” 。當下醫療體系中利益“權重”最大的頭部公立醫院出于利益，對重建分級診療缺乏熱情 。

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