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大同城鎮職工醫保門診慢特病 大同市居民慢病報銷

生活百科醫保

關于大同市城鎮職工基本醫療保險門診慢特病(大額疾病)等業務經辦模式的通知
為了進一步提升信息化管理服務水平，便捷高效地服務參保人員，大同市醫療保險服務中心制定了大同市城鎮職工基本醫療保險門診慢特病(大額疾病)等業務經辦方案，請各相關單位按照有關要求，積極改造信息系統，調整業務流程，統一經辦模式,完善相關工作 。
在2020年1月1日至2020年12月31日期間，已經由定點醫院鑒定的門診慢特病(大額疾病)，2021年12月31日前有效 。從2021年1月1日起，新申請門診慢特病(大額疾病)的參保人員按照本方案執行 。
一、門診慢特病(大額疾病)
（一）核定
1、參保人員憑住院病案復印件（或門診病歷原件）及輔助檢查、有效身份證件（或社?？ā⑨t保電子憑證）到本市二級及以上級別定點醫院醫保管理部門申請（附件1） 。
2、定點醫院鑒定委員會根據準入標準（附件2）進行鑒定，經鑒定符合準入標準的由責任醫師填寫《山西省大同市門診慢特病(大額疾病)待遇認定申請表》（附件3），以下簡稱《慢特病種申請表》 。門診慢特病(大額疾病)的鑒定工作由各定點醫院鑒定委員會組織，每兩個自然年度鑒定一次，由定點醫院責任醫師簽字、定點醫院醫保管理部門簽字、蓋章方可生效 。
3、新申請異地門診慢特病(大額疾病)的參?；颊?，需自主選擇一家二級及以上級別異地醫院，由異地醫院主治醫師進行鑒定，經鑒定符合準入標準的填寫《慢特病種申請表》 。《慢特病種申請表》必須由異地醫院責任醫師簽字、異地醫院醫保管理部門蓋章方可生效 。異地定居患者可辦理全部十七種病種，非異地定居患者可辦理惡性腫瘤放射治療和化學治療、尿毒癥透析、器官移植后使用抗排斥免疫調節劑三種病種 。
4、門診慢特病(大額疾病)經鑒定核準后，由負責鑒定的定點醫院通過醫保信息系統即時上傳鑒定信息及材料，市醫保部門委托第三方機構組織復核相關信息，將不符合準入門檻以及醫療費用支付標準的予以剔除 。
5、定點醫院對參?；颊咿k理門診慢特病(大額疾病)鑒定負總責，責任醫師實行終身負責制，醫院鑒定委員會負責具體實施 。
（二）費用結算（互聯網+上門配藥服務的除外）
參保人員門診慢特病(大額疾病)鑒定核準后，憑社?？?、醫保電子憑證和《慢特病種申請表》到選定的定點醫院就醫購藥，在定點醫院可直接刷卡結算；同時也可根據本人意愿，再選定一家社區衛生服務站購藥并刷卡結算 。
二、特殊（談判）藥品
（一）核定
1、參保人員憑住院病案復印件（或門診病歷原件）及輔助檢查（病理診斷、影像報告、特殊化驗報告等）、有效身份證件（或社?？ā⑨t保電子憑證）到本統籌地區確定的特藥定點醫院醫保部門申請 。(附件4)
2、定點醫院醫保部門對申請資料齊全的，發放《山西省大同市門診特殊藥品使用申請表》（附件5），以下簡稱《特殊藥品申請表》 。
3、責任醫師對申請資料進行審核并按要求（附件6）填寫《特殊藥品申請表》 。
4、定點醫院醫保部門對符合規定的，完成處方信息錄入并上傳電子材料；對本統籌地區無能力鑒定的罕見病，可依據三級甲等醫院診療建議 。
5、市醫保部門委托第三方機構組織復核相關信息及材料，將不符合準入門檻以及醫療費用支付標準的予以剔除 。
6、特殊藥品申請每兩個自然年度辦理一次，由定點醫院責任醫師簽字、定點醫院醫保管理部門簽字、蓋章方可生效 。
7、定點醫院對參?；颊咿k理《特殊藥品申請表》鑒定負總責，責任醫師實行終身負責制，醫院鑒定委員會負責具體實施 。

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