中山市普惠型商業補充醫療保險（博愛康）理賠細則（2022年度）
一、享受待遇條件和順序
【中山市普惠型商業補充醫療保險 中山市醫療保障局】按規定足額繳納中山市普惠型商業補充醫療保險（以下簡稱“博愛康”）保費的中山市社會醫療保險（含職工和城鄉居民）參保人 ， 在享受本市相應醫療保險（含職工基本醫療保險、職工大病保險、城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險、城鄉居民補充醫療保險和醫療救助等）待遇的基礎上享受“博愛康”待遇 。
二、待遇保障
1、住院和門診特定病種自付醫療費用
參保人住院和門診特定病種（基本醫療保險病種范圍，下同）就醫發生的醫保目錄范圍內的醫保費用 ， 經基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險和醫療救助報銷后個人自付費用，醫保年度內累計起付標準為1.5萬元，超出起付標準以上的部分，在本市直屬（含直管）醫療機構、本市“雙通道”定點零售藥店（以市醫保部門公布的名單為準）或市外定點醫療機構給予70%報銷，在本市其他定點醫療機構給予75%報銷 ， 最高支付限額為100萬元 。
自付醫療費用指在社會醫療保險的醫保費用中按醫保政策規定應當由個人支付的費用，包括起付標準部分、超過起付標準按規定由參保人個人負擔部分和超過年度最高支付限額以上的部分等 。其中日間手術按照住院統籌待遇結算（下同） 。
2、住院和門診特定病種目錄內自費醫療費用
參保人住院和門診特定病種（基本醫療保險病種范圍）就醫發生的醫保目錄范圍內自費費用 ， 醫保年度內累計起付標準為1.5萬元 ， 超出起付標準以上的部分，在本市直屬（含直管）醫療機構、本市“雙通道”定點零售藥店（以市醫保部門公布的名單為準）或市外定點醫療機構給予70%報銷，在本市其他定點醫療機構給予75%報銷，最高支付限額為100萬元 。
目錄內自費醫療費用指社會醫療保險目錄中部分藥品、診療項目和醫用耗材（以下簡稱“三個目錄”）需個人先自費一定比例的費用，超社會醫療保險支付標準的費用、不在社會醫療保險藥品目錄限制支付范圍的藥品費用 。三個目錄根據本市社會醫療保險政策動態調整 。
3、住院目錄外合規醫療費用
參保人住院發生的醫保目錄范圍外的合規費用（清單見下） ， 醫保年度內累計起付標準為2萬元 ， 超出起付標準以上的部分，在本市直屬（含直管）醫療機構或市外定點醫療機構給予60%報銷，在本市其他定點醫療機構給予65%報銷，最高支付限額為100萬元 。
目錄外的合規醫療費用待遇清單如下：
1）本市醫保藥品目錄范圍外的藥品（不包含目錄外中藥飲片）；
2）PET-CT檢查每年限一次；
3）住院期間使用自費材料費年度支付限額5萬元 。
4、門診特定病種特定高額藥品費用
已認定門診特定病種的參保人 ， 經二級及以上醫院的?？漆t生開具處方 ， 在醫保定點醫療機構使用本市醫保藥品目錄范圍外的藥品（不包含目錄外中藥飲片）或指定定點零售藥店購買指定高額藥品（詳見下附表1） ， 醫保年度內累計起付標準為1萬元 ， 超出起付標準以上的部分給予60%報銷，最高支付限額為20萬元 。
附表1：2022年門診特定病種指定高額藥品及定點零售藥店
注：藥品納入基本醫保目錄后自動退出，藥品目錄每年根據廣東省醫保政策情況進行一次動態調整 。
5、罕見病門診自費用藥、1型糖尿病自費耗材保障
1）參保人患罕見?。ū臼忻耪鍰囟ú≈殖猓?，經二級及以上醫院的專科醫生開具處方，在本市定點醫療機構或指定零售藥店及市外醫療機構（詳見下附表2），使用治療性自費藥品（不包含目錄外中藥飲片），醫保年度內累計起付標準為1萬元，超出起付標準以上的部分給予60%報銷，最高支付限額為20萬元 。
附表2：2022年罕見病指定零售藥店和市外醫療機構清單
2）18周歲及以下的參保人 ， 經三級定點醫療機構內分泌?？聘敝魅渭耙陨厢t師開具診斷證明患有1型糖尿病的，在定點醫療機構或指定定點零售藥店（詳見下附表3）購買胰島素泵主機及不納入醫保目錄的相關耗材（包括儲藥器、管路、血糖試紙）所產生的費用，醫保年度內累計起付標準為1萬元，超出起付標準以上的部分給予60%報銷，最高支付限額為5萬元，其中胰島素泵3年內（2022-2024年）限報一次 ， 醫用耗材限額3250元/季，1.3萬/年 。
附表3：2022年1型糖尿病耗材指定定點零售藥店清單
三、特色健康服務由承保機構另行發布
四、特別約定
1、異地就醫
1）在符合醫?？蓤箐N情況下，參保人已辦理有效異地就醫備案、有效轉院手續或符合急（搶）救情況的 ， “博愛康”給予正常報銷 。
2）未經核準或備案，自行到市外定點醫療機構發生的醫保費用中按規定的降報比例由個人支付的醫療費用，“博愛康”不予支付 。
2、不予補償的費用
1）在保險期間停止參加中山市社會醫療保險或本市其他醫療保障的 ， 在停止享受社會醫療保險待遇或本市其他醫療保障待遇期間發生的醫療費用 。
2）參保人應當由第三人負擔的費用、屬于工傷保險、生育保險支付的費用及支付后的個人負擔費用，在境外（含港、澳、臺）就醫發生的醫療費用，以及法律法規規定的其他不予支付的費用 。
3）非疾病治療項目類，如各種健康體檢 ， 如婚前檢查，旅游體檢、職業體檢、出境體檢等費用 。醫療咨詢費（包括心理咨詢，健康咨詢）、醫療鑒定、中風預測、健康預測、預防接種、預防服藥等費用 。
4）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目（如：男性不育 、女性不孕檢查、治療費、鑒定性病檢查、治療費，違反計劃生育的一切醫療費用） 。各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用 。
5）當次手術/住院社會醫療保險整體不予報銷的情形，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥、增胖、增高、近視眼矯正術；治療雀斑、脫痣、護膚、鑲牙、潔牙；配鏡、裝配假眼、假肢、義齒、助聽器等發生的費用；各種保健用品如按摩器、各種家用監測治療儀（器），各種牽引帶、輪椅、拐杖、腰圍、護膝、藥枕、藥墊、磁墊、熱水袋等費用；人體信息診斷儀器等檢查、治療費用；機器人手術等 。
6）住院陪護費、護工費、陪人床費、洗理費、門診煎藥費、尿布費、氣功費、保健按摩費、院外交通費、文娛活動費、體療健身費、伙食費、食療費、營養費、賠償費、電話費、電冰箱費、電視費等費用 。嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、煤火費、臉盆、口盅、餐具、拖鞋、衛生紙、日常清潔衛生費、衛生塑料袋費、排尿排便器具費、排污費、押瓶費、就醫路費及損壞公物賠償費、自帶風扇電費、洗頭加電吹風費 。
7）出診費、巡診費、檢查治療加急費、加班費、自請特別護士、家庭醫療保健服務、家庭病房床位費、優質優價費等特需醫療服務(如：點名手術、點時手術、點名會診、點名檢查、點名護理、特殊病房費等) 。
8）參保人員在醫保定點醫院（含特需、國際醫療部、外賓病房、干部病房、VIP病房等）住院或特定門診，因特需醫療加收的費用（參照本市公立醫療機構醫療服務政府指導價格） 。
9）市場調節價醫療服務價格項目、營利性醫療機構自主定價項目超出本市公立醫療機構醫療服務政府指導價格的費用 。
說明：不予補償的情形 ， 根據本市社會醫療保險政策動態調整 。
五、結算方式
1、“一站式”結算
在國家醫療保障信息平臺允許的情況下，參保人在本市定點醫療機構住院、門診特定病種診治療發生的醫療費用 ， 在定點醫療機構和本市“雙通道”定點零售藥店通過國家醫療保障信息平臺結算后，符合理賠條件的醫療費用同時進行“博愛康”待遇“一站式”結算，參保人無需再另行申請零星報銷 。
參保人異地就醫的醫療費用不實行“一站式”結算 。
2、零星報銷
對于參保人發生的不滿足“一站式”結算情形且符合理賠條件的醫療費用，實行零星報銷理賠，情形如下：
1）已進行醫保結算的醫療費用 。
2）未進行醫保結算的醫療費用：在符合中山市社會醫療保險相關政策規定的前提下，由參保人先行辦理社會醫療保險待遇報銷手續，再由“博愛康”進行報銷 。
3）本市其他醫療保障不屬于國家醫療保障信息平臺結算的醫療費用 。
4）責任四和責任五中符合定點零售藥店購藥及醫用耗材相關費用報銷的情形 。
辦理方式：參保人可通過線上方式提交相關理賠申請資料或前往專設服務窗口辦理零星報銷手續 。超過2年（自其醫療費用結算之日起計算）不予受理，因不可抗力或存在法律訴訟等特殊情況的除外 。
六、責任期間
?。ㄒ唬┍靜繁Ｏ掌詡湮?022年1月1日至2022年12月31日，保險期間前發生的醫療費用不屬于報銷范圍 。
?。ǘ┤綣偽Ｈ嗽狽⑸囊攪品延么印安┌怠鄙把有遼Ш?nbsp;， “博愛康”將先核算出該期間的就診天數和擬報銷金額，再運用以下公式計算出實際報銷金額：
實際報銷金額=（擬報銷金額/參保人實際就診天數）*“博愛康”生效后發生天數 。
七、本細則由“博愛康”承保機構負責解釋
