《貴州省醫保局關于明確全省門診費用異地就醫直接結算有關事項的通知》
一、關于省內跨統籌區異地就醫直接結算
(一)藥店購藥
職工醫保省內跨統籌區異地藥店購藥，不需要辦理異地就醫備案，在已接入貴州省異地就醫平臺聯網定點零售藥店發生的購藥費用，均可使用個人賬戶直接結算 。
全省已申請接入貴州省異地就醫平臺聯網定點零售藥店，開通使用個人賬戶藥店購藥省內跨統籌區異地直接結算 。
(二)普通門診
職工醫保普通門診省內跨統籌區異地就醫，不需要辦理異地就醫備案，在已接入貴州省異地就醫平臺聯網定點醫療機構發生的普通門診費用，可使用個人賬戶直接結算 。已實施職工醫保門診統籌待遇的統籌區 ， 同步開通普通門診費用省內跨統籌區異地就醫統籌基金直接結算，按參保地政策執行 。
全省已申請接入貴州省異地就醫平臺聯網定點醫療機構 ， 開通普通門診費用省內跨統籌區異地就醫直接結算 。
居民醫保普通門診費用省內跨統籌區異地就醫直接結算政策，暫按各統籌區現行有關規定執行 。
(三)居民“兩病”門診
城鄉居民基本醫療保險高血壓、糖尿病(簡稱“兩病”)門診用藥專項保障 ， 省內跨統籌區異地就醫 ， 需先備案到就醫地1家已接入貴州省異地就醫平臺聯網定點醫療機構，在備案定點醫療機構發生的“兩病”門診費用可直接結算 ?！皟刹 遍T診用藥專項保障待遇標準按照《省醫保局、省財政廳、省衛生健康委、省藥監局關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施意見》(黔醫保發〔2019〕54號)執行 。
全省接入貴州省異地就醫平臺聯網定點醫療機構，且具備“兩病”門診治療條件的 ， 全部開通“兩病”門診費用省內跨統籌區異地就醫直接結算 。
(四)5個慢特病門診
高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析和器官移植術后抗排異治療(簡稱5個慢特病)門診省內跨統籌區異地就醫 ， 需先備案到就醫地1家已接入貴州省異地就醫平臺聯網定點醫療機構 ， 在備案定點醫療機構發生的相應慢特病門診費用可直接結算 。其中，高血壓(并心、腦、腎損害)、糖尿病(并心、腦、腎、周圍神經病變及視網膜病變)和器官移植術后抗排異治療3個慢特病門診費用省內跨統籌區異地就醫直接結算的待遇標準，按照《省醫保局關于進一步規范慢特病門診保障制度的通知》(黔醫保發〔2021〕49號)執行;惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析2個慢特病門診費用省內跨統籌區異地就醫直接結算的待遇標準，按照各統籌區現行規定執行 。
城鄉居民醫保25種重大疾病就醫管理及待遇標準按照城鄉居民25種重大疾病政策規定執行 。
省內各縣(市、區、特區)至少開通1家定點醫療機構，提供5個慢特病門診費用省內跨統籌區異地就醫直接結算服務 。
二、關于跨省異地就醫直接結算
(一)藥店購藥
職工醫保省外異地藥店購藥 ， 不需要辦理異地就醫備案，在已接入國家異地就醫平臺聯網定點零售藥店發生的購藥費用，均可使用個人賬戶直接結算 。
全省已申請接入國家異地就醫平臺聯網定點零售藥店，開通使用個人賬戶藥店購藥跨省異地藥店購藥直接結算 。
(二)普通門診
職工醫保普通門診跨省異地就醫，需先備案到就醫地所在統籌地區，不需備案到定點醫療機構 。在就醫地已接入國家異地就醫平臺聯網定點醫療機構發生的普通門診費用，可使用個人賬戶直接結算 。已實施職工醫保門診統籌待遇的統籌區，同步開通普通門診費用使用統籌基金跨省直接結算，按參保地政策執行 。省內各縣(市、區、特區)至少開通1家接入國家異地就醫平臺聯網定點醫療機構，提供普通門診費用跨省直接結算服務 。
居民醫保普通門診費用跨省直接結算政策，暫按各統籌區現行有關規定執行 。
(三)居民“兩病”門診
居民“兩病”門診跨省異地就醫直接結算暫按現行政策執行 。
(四)5個慢特病門診
5個慢特病門診費用跨省直接結算在省本級開展試點，其他統籌區實施時間另行通知 。
職工醫保5個慢特病門診跨省異地就醫，需先備案到就醫地1家已接入跨省異地就醫平臺聯網定點醫療機構，在備案定點醫療機構發生的5個慢特病門診費用可直接結算 。其中，高血壓(并心、腦、腎損害)、糖尿病(并心、腦、腎、周圍神經病變及視網膜病變)和器官移植術后抗排異治療門診費用跨省異地就醫直接結算的待遇標準，按照《省醫保局關于進一步規范慢特病門診保障制度的通知》(黔醫保發〔2021〕49號)執行;惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析病門診費用跨省異地就醫直接結算的，按項目付費 ， 待遇標準按現行規定執行 。
三、關于異地就醫備案方式等其他事項
(一)參保人員可以依托“國家醫保服務平臺”APP和“國家異地就醫備案”微信小程序進行異地就醫自助備案，備案內容包括參保人員異地就醫登記、變更就醫地、指定異地就醫定點醫療機構等 。各統籌區要進一步優化備案渠道 ， 統一備案政策，方便參保群眾辦理異地就醫備案 。
(二)原已辦理異地就醫備案的參保人員，醫保系統自動開通其就醫地普通門診跨統籌區直接結算備案，已享受5個慢特病門診待遇的參保人員，可自助備案到就醫地1家定點醫療機構作為慢特病門診費用跨省直接結算定點醫療機構 。
(三)異地就醫人員直接結算的門診費用，執行就醫地規定的支付范圍及標準(基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和標準) 。醫?；鹌鸶稑藴?、支付比例、最高支付限額及其他特殊政策規定等，執行參保地政策 。
(四)落實定點醫藥機構屬地化管理和跨統籌區定點醫藥機構互認 ， 就醫地經辦機構將異地就醫納入統一管理 。在醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同標準的服務和管理，并在與定點醫藥機構協議管理中予以明確 。各統籌區加強業務協同管理和信息溝通，嚴厲打擊欺詐騙保行為 。
(五)已辦理備案手續的參保人員，異地就醫時因特殊原因不能實現直接結算的，由個人先行墊付醫療費用，持就醫地定點醫療機構打印的醫療費用明細清單和票據返回參保地，按參保地目錄和待遇規定報銷 。參保人員“兩病”門診、5個慢特病門診不在異地就醫備案醫療機構發生的費用，或未按規定辦理備案手續的參保人員，省內或跨省就醫發生的門診醫療費用 ， 按參保地規定執行 。參保人員跨統籌區在“雙通道”藥店購買《貴州省基本醫療保險特殊藥品目錄》內藥品產生的費用 ， 符合貴州省特殊藥品使用條件的可返回參保地報銷 。
(六)參保人員跨省就醫基金支出額與省內就醫基金支出額合并計算，合并基金支出額不超過參保地政策規定的支付限額 。
四、工作要求
(一)提高政治站位
推動門診費用跨省直接結算是國務院2021年《政府工作報告》明確提出的重點工作 ， 全省各級醫保部門要進一步提高政治站位，統一思想，立足大局，始終將醫保事業高質量發展同人民美好生活需要緊密結合起來，切實解決參保群眾異地就醫結算中遇到的“急難愁盼”問題 。
(二)強化組織領導
全省各級醫保部門要將跨省異地就醫直接結算工作作為本單位年度重點工作任務，主要領導親自抓，分管領導具體抓 。要按照工作目標和時限要求 ， 層層壓實責任，抓好各項工作落實 。要督導本統籌區內開通門診費用跨省直接結算的定點醫療機構，及時落實數據接口改造，完成聯調測試，確保門診費用跨省直接結算路徑通暢 。
(三)有序組織實施
門診費用跨省直接結算涉及多項工作任務，各級醫保部門要按照全省統一部署安排，上下聯動、密切配合，分步有序推進藥店購藥、普通門診、“兩病”門診、5個慢特病門診跨省直接結算 ， 做好異地就醫備案、信息系統開發、聯調測試、費用結算清算等工作，確保如期完成門診費用跨省直接結算工作任務 。
(四)加強宣傳引導
【藥店/門診 貴州全省門診費用異地就醫直接結算有關事項】省級醫保部門統一部署異地就醫政策宣傳工作，各地要主動做好跨省異地就醫直接結算政策解讀 ， 及時回應群眾關切，合理引導社會預期 。各級醫保經辦部門要及時組織異地就醫經辦人員和醫務人員開展異地就醫政策培訓，主動向參保群眾宣講門診費用跨省直接結算政策、結算流程和結算規則等知識，努力營造良好工作氛圍 。
