渭南市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔 ， 根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)、《陜西省人民政府辦公廳關于印發建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》(陜政辦發〔2022〕2號)精神 ， 結合我市實際，制定本實施辦法 。
第二條 建立健全職工醫保門診共濟保障機制，應堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益 。堅持平穩過渡 ， 保持政策連續性，既盡力而為，又量力而行，確保改革前后待遇順暢銜接 。堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換 。堅持因地制宜，從實際出發，積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑 。
【渭南職工醫保政策 陜西渭南職工醫保共濟實施辦法】
第三條 本辦法適用于參加我市職工醫保的各類用人單位在職、退休職工和靈活就業人員 。
第四條 市級醫保行政部門負責全市職工醫保門診共濟保障工作的統籌協調 。縣級醫保行政部門負責轄區內職工醫保門診共濟保障工作的組織實施 。各級醫保經辦機構具體負責普通門診統籌基金的籌集、管理和待遇審核、支付及個人賬戶的劃撥等經辦業務工作 。
第二章 建立普通門診統籌制度
第五條 建立職工醫保普通門診費用統籌保障制度 。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病(以下統稱門診慢特病)醫療保障的基礎上，將多發病、常見病的政策范圍內普通門診費用納入統籌基金支付范圍 。
第六條 職工醫保普通門診統籌待遇標準 。
(一)起付標準 。在職職工、退休人員年度起付標準為 200 元 。
(二)支付限額 。在職職工支付限額為 1000元 ， 退休人員支付限額為1200 元 。支付限額在一個保險年度內有效，不滾存、不累計 。
(三)支付比例 。在一個保險年度內，參保人發生的統籌基金支付范圍內普通門診醫療費用，在起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下的，由統籌基金和個人按比例分別負擔 。統籌基金按醫療機構等級設置支付比例：一級及以下醫療機構基金支付比例在職職工65%、退休人員67%;二級醫療機構在職職工55%、退休人員57%;三級醫療機構在職職工50%、退休人員52% 。
(四)參保人員在統籌區外普通門診就醫的，參照統籌區內政策執行 。
第七條 職工醫保普通門診統籌執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準 。
第八條 做好待遇銜接 。完善門診慢特病政策，執行全省統一的職工醫保門診慢特病病種，逐步由病種保障向費用保障過渡 。享受門診慢特病保障待遇的參保職工，因治療門診慢特病發生的就醫購藥費用，應首先按門診慢特病政策支付，超過年度限額的政策范圍內費用按普通門診統籌政策支付;在門診治療其他疾病的費用按普通門診統籌政策支付 。門診特殊藥品等其他門診保障政策繼續執行 。
第九條 職工醫保普通門診統籌基金不予支付范圍：
(一)應從工傷保險基金中支付的;
(二)應由第三方負擔的;
(三)應由公共衛生負擔的;
(四)在境外就醫的;
(五)其他有關規定不予支付的項目費用 。
