武漢職工醫保改革政策解讀（最新最全）
2023年2月1日起，武漢職工醫保個人賬戶按新方式計入，實施普通門診統籌政策 。2022年12月31日起，武漢市正式開通職工醫保個人賬戶共濟，職工醫保個人賬戶的資金可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女等家庭成員在武漢市定點醫藥機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用 。
一、總體歸納
本次職工醫保門診共濟機制改革主要涉及以下三項內容：建立職工醫保普通門診統籌；調整個人賬戶計入比例；實施個人賬戶家庭共濟 。
二、職工醫保普通門診統籌
1、什么是職工醫保普通門診統籌？
答：普通門診統籌是指參加職工基本醫療保險的人員，在定點醫療機構門診發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用 ， 按比例進行報銷 。
2、普通門診就醫費用報銷比例及起付線？
3、門診統籌的就醫范圍？
答：我市一級及以上定點醫療機構、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心門診，共 544 家，可在“武漢醫保局”官網查詢 。
4、門診統籌就醫支付范圍是什么？
答：屬于基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄范圍內的普通門診醫療費用，由醫保統籌基金按規定支付 。
5、如何享受普通門診統籌報銷待遇？
答：參保人員在待遇期內憑本人醫保電子憑證或社會保障卡在門診統籌定點醫療機構就醫，發生的門診醫療費用在通過醫療保險信息系統直接結算時按規定比例報銷，參保人結算時只需要支付個人自付部分，無需個人墊支或來回跑路報銷 。
6、武漢市參保職工在外地如何門診就醫？
答：參保人員可在就醫地已開通門診費用異地直接結算的定點醫藥機構 ， 使用社會保障卡或醫保電子憑證通過醫保系統直接結算，無需辦理異地就醫備案手續 。其中辦理了異地安置、異地長期居住、常駐異地工作備案的人員在備案城市定點醫療機構就醫時，發生的普通門診醫療費用按照本市門診統籌待遇標準執行；其他情形的需個人先支付10%，余額按照本市門診統籌待遇標準執行 。參保人員可通過國家醫保服務平臺APP或網站查詢就醫地區開通門診異地直接結算的定點醫藥機構信息 。
7、外地參保職工在武漢就醫如何報銷？
答：建議咨詢當地醫保部門咨詢報銷方式及比例 。
8、普通門診統籌實施后，參保人就醫購藥會不會不方便？
答：目前全市承擔普通門診統籌服務任務的各級醫療機構近600家，涵蓋了市、區、街道（鄉鎮） 。對廣大參保職工來說，既方便就近就醫，也降低了就醫成本 。后期將建設電子處方流轉平臺 ， 將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍 ， 支持外配處方在定點零售藥店配藥、結算，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用 。
9、門診慢特病報銷是否會受到影響？
答：不受影響 ， 普通門診統籌費用與門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韻巒吵潑耪锫夭 。┩吵鋟延梅直鴯芾?，分兵爴?。
10、我市普通門診統籌待遇是如何確定的？
答：按照盡力而為、量力而行的要求，確定基金年度起付線、報銷比例和支付限額，保證大多數人門診待遇高于個人賬戶調整前待遇 。在確保基金運行安全的前提下，低水平起步，為后期制度調整留出空間 。
三、調整個人賬戶比例
1、醫保個人賬戶的調整比例？
2、為什么對靈活就業人員門診購藥補助不再計入個人賬戶？
答：職工醫保普通門診統籌制度實施后，職工醫保靈活就業參保人員可以享受與職工同樣的門診統籌報銷待遇，因此對在職靈活就業參保人員不再給予門診和購藥補助 。
3、醫?？ㄉ系膫€人賬戶資金是否會清零？
答：不會清零 。
4、個人賬戶減少，單位參保在職人員的待遇會降低嗎?
答：改革后單位參保職工門診待遇水平較調整前有所提高 。
改革前，我市單位在職職工一年的個人賬戶平均劃入額約為2400元，如當年發生政策范圍內的門診就醫費用5000元，其個人負擔為2600元；
改革后，個人賬戶平均劃入額約為980元，如其當年在一級醫療機構門診就醫，同樣發生政策范圍內費用5000元 ， 扣除700元起付線后，可享受門診統籌報銷待遇，報銷金額為3440元（4300元*80%），再使用980元的個人賬戶后，個人負擔下降為580元，降低了近78% 。
5、個人賬戶減少，單位退休人員的待遇會降低嗎？
答：改革后退休門診待遇水平較調整前有所提高 。
改革前 ， 我市單位退休人員一年的個人賬戶平均劃入額約為3000元 ， 如當年發生政策范圍內的門診就醫費用5000元，其個人負擔為2000元；
改革后，個人賬戶劃入額為996元，如其當年在一級醫療機構門診就醫 ， 同樣發生政策范圍內費用5000元，扣除500元起付線后，可享受門診統籌報銷待遇，報銷金額為3780元（4500元*84%），再使用996元的個人賬戶后，個人負擔下降為224元，降低了近88% 。
6、政策調整后，靈活就業人員待遇降低了嗎？
答：改革后，在職和退休靈活就業人員門診待遇水平均較個人門診和購藥補助調整前普遍提高 。
在職人員：改革前，我市在職靈活就業人員一年的門診和購藥補助最高約為1800元，如當年發生政策范圍內的門診就醫費用5000元，其個人負擔為3200元；改革后，如其當年在一級醫療機構門診就醫，同樣發生政策范圍內費用5000元，扣除700元起付線后，可享受門診統籌報銷待遇，報銷金額為3440元（4300元*80%），個人負擔下降為1560元，降低了近50% 。
退休人員：改革以前，我市退休靈活就業人員一年的門診和購藥補助最高約為3300元，如當年發生政策范圍內的門診就醫費用5000元，其個人負擔為1700元；改革后，其門診和購藥補助為792元，如當年在一級醫療機構門診就醫 ， 同樣發生政策范圍內費用5000元，扣除500元起付線后，可享受門診統籌報銷待遇，報銷金額為3780元（4500元*84%），再使用792元的門診和購藥補助后，個人負擔下降為428元，降低了近75% 。
四、個人賬戶家庭共濟
1、什么是職工醫保個人賬戶共濟？
答：職工醫保個人賬戶的資金可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女等家庭成員在武漢市定點醫藥機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用 。
2、開通職工醫保個人賬戶共濟的條件？
答：醫保個人賬戶授權人為武漢市范圍內正常繳費的職工醫保參保人 ， 且已經激活個人醫保電子憑證 。
個人賬戶共濟對象（也稱“個人賬戶共濟使用人”）為武漢市范圍內正常繳費的職工或居民醫保參保人，使用人也需激活醫保電子憑證 。
3、使用人可以綁定多個賬戶嗎？
答：一個醫保個人賬戶授權人可以與父母、配偶、子女等家庭成員綁定共濟關系，一個使用人可以與多個授權人綁定，如子女可同時綁定父母雙方的個人賬戶 。
4、共濟關系如何綁定、解綁？
答：共濟關系綁定、解綁可通過“湖北智慧醫?！笔謾CAPP完成 。醫保關系正在轉移或者終止、暫停醫保關系的參保人暫不能綁定 。
5、個人賬戶共濟可支持異地結算嗎？
答：個人賬戶共濟不支持武漢市域外就醫結算 。
6、職工醫保個人賬戶擴展范圍？
【武漢職工醫保改革政策解讀會 武漢職工醫保改革政策解讀】答：武漢市職工醫保個人賬戶的資金，從僅限職工本人使用，拓展到可以給家庭成員使用 。職工醫保個人賬戶的資金允許用于支付武漢市參保職工本人及其配偶、父母、子女在武漢市定點醫療機構就醫時發生的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的合規費用 。
