呼和浩特市建立完善職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則
第一章 總則
第一條 為進一步建立和完善互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫?！?制度，切實減輕職工門診醫療費用負擔，按照《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(2021〕14號)、《內蒙古自治區人民政府辦公廳關于建立完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(內政辦發(202182號)和《內蒙古自治區醫療保障局內蒙古自治區財政廳關于建立完善職工基本醫療保險普通門診保障制度的通知》(內醫保辦發[2021〕42號)要求，結合我市實際，制定本細則 。
第二條 堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益;堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接;堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換 。
第三條 本細則適用于本市職工醫保參保人員 。
第二章 個人賬戶管理
第四條 自2022年10月1日起，以統賬結合繳納基本醫療保險費的在職職工個人賬戶按照本人繳費基數2%計入;按統賬結合繳費的退休人員個人賬戶，逐步調整到由統籌基金按定額劃入，以2021年全區平均基本養老金為基數，自2022年10月1日起按照3%比例定額劃入個人賬戶，2023年1月起按照2%比例定額劃入個人賬戶 。
文革基殘人員個人賬戶劃入比例按上述標準執行 ， 增發待遇部分仍按原規定執行 。
第五條 個人賬戶支付范圍:
(一)職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用;
(二)職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用;
(三)職工參加長期護理保險的個人繳費;
(四)探索職工本人大額醫療費用補助的個人繳費 ， 職工配偶、父母、子女參加本市居民醫保、職工大額醫療費用補助、長期護理保險等的個人繳費 。
個人賬戶家庭成員共濟使用部分基金不得抵頂年度內持卡人門診統籌起付標準 。
【呼和浩特職工醫保門診共濟保障實施細則】第六條 個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出 。
第三章 門診共濟保障
第七條 按照本細則調整統籌基金和個人賬戶結構后 ， 根據醫保統籌基金承受能力，增加的統籌基金主要用于提高參保人員門診待遇，穩步提高保障水平，減輕參保人員門診就醫負擔 。
第八條 普通門診統籌支付范圍:政策范圍內的藥品、醫用耗材和醫療服務項目 。
第九條 門診統籌待遇標準:在一個年度內，參保人員在定點醫療機構發生的政策范圍內普通門診醫療費用(不含門診慢特病和特殊用藥醫療費用)統籌基金起付標準為1000元，累計支付限額為在職職工5000元、退休人員6000元 。對起付標準以上、支付限額以下的政策范圍內費用，在職職工支付比例三級醫療機構60%、二級及以下醫療機構80%，退休人員增加5個百分點 。
第十條 門診慢特病、門診特殊用藥政策保障 。根據醫保基金承受能力，逐步規范到自治區統一確定的職工醫保門診慢特病范圍和門診特殊用藥使用范圍，實現由病種保障向費用保障過渡 。
第十一條 門診統籌醫療費用計入基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額 。
第四章 費用結算
第十二條 參保人員在定點醫療機構就醫時應持醫保電子憑證(或社會保障卡)即時結算 。因未刷醫保電子憑證(社會保障卡)或在非定點門診統籌機構發生的普通門診醫療費用，門診統籌基金不予支付 。
第十三條 參保人員有下列情況的不享受普通門診統籌待遇:
(一)等待期內的;
(二)住院期間的;
(三)享受門診慢特病或特殊用藥待遇的;
(四)欠繳基本醫療保險費期間的 。
第十四條 參保人員在定點醫療機構72小時之內搶救無效死亡的，發生的門(急)診費用可按住院統籌規定的比例支付 。
第十五條 辦理跨省異地長期居住人員、跨省臨時外出就醫人員備案的參保人員可在跨省異地定點醫療機構直接結算門診統籌費用，費用累計計入門診統籌年度支付限額 。
第十六條 按照國家和自治區的統一部署，完善門診統籌費用、慢特病費用跨省異地就醫直接結算 。
第十七條 門診統籌定點機構應將參保人員就醫信息數據及時上傳醫療保障信息平臺 。
第五章 管理與監督
第十八條 完善與門診保障相適應的付費機制 ， 推進醫保支付方式分類改革 。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，依托基層衛生機構開展門診統籌按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病相結合 。
第十九條 積極推進談判藥品落地，完善談判藥品門診保障及“雙通道”管理機制 ， 做好談判藥品落地監測 。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持參保人員持定點醫療機構外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用 。待醫保智能監控系統上線
后，由市醫療保障局根據基金運行情況另行制定支付標準 。規范長期處方管理，引導參保人員在基層就醫首診 。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入醫保支付范圍 。
第二十條 門診統籌基金管理執行社會保險基金預決算制度、財務制度、會計制度和內部審計制度 ， 加強基金稽核制度和內控制度建設 。
第二十一條 門診統籌定點醫療機構實行協議管理 。醫療保障經辦機構對定點醫療機構執行情況進行日常檢查和年度考核，引導定點醫療機構規范提供診療服務 。
第二十二條 建立對門診共濟保障全流程動態管理機制，加強對使用、結算等環節的審核，充分運用智能監控系統、實地稽核、引入第三方監管力量等辦法 ， 強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。
第二十三條 加大宣傳力度，豐富宣傳手段，準確解讀政策 。充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義 。建立輿情監測和處置機制 ， 積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍 。
第六章 附 則
第二十四條 本細則自2022年10月1日起施行 。
第二十五條 本細則由市醫療保障局負責解釋 。如國家和自治區有相關政策調整 ， 按照要求動態調整政策報市人民政府批準后實施 。
