《貴陽貴安城鄉居民大病保險工作實施方案》政策解讀
一、起草背景
2013年，按照省醫改領導小組的安排部署，貴陽市被確定為貴州省開展城鄉居民大病保險試點市（州）之一，根據《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（國發改社會〔2012〕2605號）和《貴州省發展改革委、衛生廳、財政廳、人力資源和社會保障廳、民政廳、貴州保監局關于印發貴州省開展城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）的通知》（黔發改社會〔2013〕201號）要求 ， 為扎實推進貴陽市城鄉居民大病保險試點工作，結合實際，通過認真研究和測算，廣泛征求意見 ， 于2013年3月25日由市發改委 市衛生局 市人力資源和社會保障局 市財政局 市民政局聯合印發了《關于印發貴陽市開展城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）的通知》（筑發改社會〔2013〕222號），2013年12月20日我市城鄉居民大病保險試點工作正式啟動 ， 基金管理實行市級統籌，由市人力資源和社會保障局和原市衛生計生委組織實施，通過政府招標采購方式購買第三方商業保險機構具體承辦 。
2020年 ， 貴陽市整合原城鎮居民基本醫療保險和原新型農村合作醫療制度，全面實施統一的城鄉居民基本醫療保險制度 ， 為進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平 。根據工作安排，對《貴陽市開展城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）》進行了補充和完善，起草了《貴陽貴安城鄉居民大病保險工作實施方案》（以下簡稱《實施方案》） 。
二、主要內容
《實施方案》共八個方面內容：一是總體要求，主要說明指導思想、承辦方式，實施目的；二是基本原則，主要堅持以人為本、政府主導、責任共擔、因地制宜的原則，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量；三是籌資機制，主要明確籌資標準、資金來源、統籌層次等；四是保障內容，主要明確了保障對象、保障范圍、保障水平和服務流程等；五是資金支付，主要明確參與承辦大病保險的商業保險機構大病保險資金支付方式和支付流程等；六是資金監管，主要明確了大病保險資金使用管理，大病保險費用結算等；七是承辦方式，主要明確了承辦方式、監督考核、準入條件、建立大病保險收支結余和政策性虧損的動態調整機制等事項；八是保障措施，主要明確部門職責、切實加強監督管理等 。
【《貴陽貴安城鄉居民大病保險工作實施方案》政策解讀】
三、需要說明的事項
一是穩步提高大病保險籌資標準 。《實施方案》依據《省醫保局 省財政廳關于建立醫療保障待遇清單制度的實施意見》（黔醫保發〔2021〕62號）中關于“大病保險籌資標準原則上不低于統籌地區居民醫保當年籌資總額的8%”的意見，結合貴陽貴安經濟社會發展水平、基本醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用、基本醫療保險補償水平、以及大病保險保障能力和大病保險資金運行情況等因素，確定自2022年起，貴陽貴安城鄉居民大病保險的籌資標準原則上不低于貴陽貴安城鄉居民醫保當年籌資總額的8%，逐年穩步提高大病保險籌資標準 。
二是持續保障大病保險保障水平 ?！秾嵤┓桨浮芬罁妒♂t保局 省財政廳關于建立醫療保障待遇清單制度的實施意見》（黔醫保發〔2021〕62號）中關于“居民醫保大病保險支付比例不低于60%”的意見，保障參保人員住院及門診慢特病產生的醫療費用經基本醫療保險報銷后，個人年度累計負擔的政策范圍內醫療費用超過大病保險起付線標準的，納入大病保險 ， 對發生的政策范圍內醫療費用支付比例不低于60% 。按照政策范圍內醫療費用高低分段制定支付比例 ， 原則上政策范圍內醫療費用越高支付比例越高 。具體按分段和支付比例《貴陽貴安醫療保障待遇清單》規定執行 。待遇清單發生變化從其規定 。
三是規范大病保險承辦服務方式 。《實施方案》明確堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規范招投標程序 。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容 。招標人應當與中標的商業保險機構簽署保險合同 ， 明確雙方責任、權利和義務，合同期限原則上不低于3年（保險合同一年一簽） 。以保障水平和參保人員滿意度為核心，制定對承辦商業保險機構的具體考核辦法，建立健全考核結果與商業保險機構大病保險盈利率（含運營成本）的年度結算掛鉤機制 。
四是嚴格大病保險基本準入條件 。《實施方案》中明確承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：符合保監會規定的經營健康保險的必備條件；在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽；具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力；配備醫學等專業背景的專職工作人員；商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；能夠實現大病保險業務單獨核算 。
五是健全政策性虧損動態調整機制 。《實施方案》中明確遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率 。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余，需向城鄉居民基本醫保基金返還資金 。因重大自然災害、不可抗力因素及城鄉居民基本醫保政策調整等原因造成大病保險基金虧損時，由城鄉居民基本醫?；鸷蜕虡I保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明；若因商業保險機構經營不善、未嚴格執行合同和國家相關政策導致虧損的，虧損部分由商業保險機構承擔 。
相關政策文件：
