煙臺市民健康保常見疑問解答
政策類
1. 什么是煙臺市民健康保?
煙臺市民健康保是與基本醫療保險相銜接的一款煙臺市醫保參保人員專屬普惠型商業補充醫療保險產品 。
2. 2021年度煙臺市民健康保的銷售期和保障期?
銷售期：2021年10月19日0時至2021年12月31日24時止 。
保障期：“煙臺市民健康?！北ｋU期間為1年 ， 首年保險期間自2022年1月1日0時起至2022年12月31日24時止 。
3. 煙臺市民健康保的承保公司?
主承保人：
平安養老保險股份有限公司煙臺中心支公司
共同保險人：
中國人壽保險股份有限公司煙臺分公司
太平養老保險股份有限公司煙臺中心支公司
中國人民財產保險股份有限公司煙臺市分公司
中國太平洋財產保險股份有限公司煙臺中心支公司
中國人壽財產保險股份有限公司煙臺市中心支公司
陽光財產保險股份有限公司煙臺中心支公司
4. 煙臺市民健康保 ， 保險公司的客服電話?
官方咨詢電話(包括銷售及理賠)： 96717818(山東省外號碼請在號碼前加撥0531)
5. 醫保個人賬戶余額可以用于支付保費嗎?可以為家人支付保費嗎?
參保人員可使用職工醫保個人賬戶余額為本人及其在煙臺市參加基本醫療保險的配偶、父母、子女購買“煙臺市民健康?！?。
產品類
1. 什么人可以投保?
【煙臺市民健康保139元 煙臺市民健康保常見疑問解答】被保險人須為煙臺市職工基本醫療保險和居民基本醫療保險參保人(含離休人員、一至六級傷殘軍人)，在投保交費期內，按照自愿原則購買“煙臺市民健康?！?。
2. 投保有戶籍限制嗎?不是煙臺戶籍也可以投保嗎?
本產品不限戶籍，煙臺市職工基本醫療保險參保人及煙臺市居民基本醫療保險參保人 ， 均可參加該項目 。
3. 可以用哪些證件投保?
投保證件類型僅支持身份證投保 。
4. 具體保障范圍是什么?
具體保障范圍：
(一)責任一：醫保范圍內住院自付費用保險金
保險期間內，被保險人按規定在煙臺市基本醫療保險定點醫療機構接受住院治療發生的個人負擔的、符合基本醫療保險和大病保險支付范圍內的醫療費用(不含個人首先自付部分)，經煙臺市基本醫療保險、大病保險、醫療救助、扶貧特惠保、再救助等報銷后的剩余部分，扣除年度累計2萬元起付線后，健康人群按照70%比例給付，特定既往癥人群按照40%比例給付，保險年度累計最高給付限額為150萬元 。
(二)責任二：醫保范圍外住院藥品及耗材費用保險金
保險期間內 ， 被保險人按規定在煙臺市基本醫療保險定點醫療機構接受住院治療所發生的，乙類藥品個人首先自付部分費用、列入正面清單藥品的自付費用、列入正面清單耗材的自付費用，扣除年度累計2萬元起付線后，健康人群按照60%比例給付 ， 特定既往癥人群按照40%比例給付，單一藥品及耗材限額見藥品及耗材清單，保險年度累計最高給付限額為100萬元 。
(三)責任三：特定高額藥品費用保險金
保險期間內，被保險人經煙臺市基本醫療保險定點醫療機構特藥責任醫師診斷 ， 符合使用《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》中藥品的，按照“理賠結算”流程在“煙臺市民健康?！敝付ㄆ脚_申請特定高額藥品 。
在《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》保障范圍內的特定高額藥品費用，扣除年度累計2萬元起付線后，按照70%比例給付，對于投保開放日前經醫保部門認定備案為全身各系統惡性腫瘤、白血病、系統性紅斑狼瘡3種門診慢性病病種的，按照40%比例給付，保險年度累計最高給付限額50萬元 ?！稛熍_市民健康保特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的 ， 應當按照慈善機構援助方案執行，由慈善機構援助的藥品費用不納入本產品理賠范圍 。被保險人可撥打客服熱線400-820-7089聯系理賠服務專員，協助進行慈善援助用藥申請 。
(四)責任四：特殊療效藥品費用保險金
取得山東省戶籍滿5年或取得山東省戶籍、年齡不滿5周歲，其父母一方取得山東省戶籍滿5年的限定疾病參保人，經煙臺市基本醫療保險定點醫療機構特藥責任醫師診斷 ， 符合使用《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》中藥品的 ， 按照“理賠結算”流程在“煙臺市民健康?！敝付ㄆ脚_申請特殊療效藥品 。
在《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》范圍內的特殊療效藥品費用，扣除年度累計1萬元起付線后，按照70%比例給付，保險年度累計最高給付限額30萬元 ?！稛熍_市民健康保特殊療效藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構援助方案執行，由慈善機構援助的藥品費用不納入本產品理賠范圍 。被保險人可撥打客服熱線400-820-7089聯系理賠服務專員，協助進行慈善援助用藥申請 。
(五)責任五：增值服務
為被保險人免費提供線上問診、重大疾病(以下簡稱“重疾”)預約掛號、重疾異地陪診、專業術后管理等7項健康服務，服務過程中的掛號費、治療費、藥品費等費用由被保險人自行承擔 。
5. 可以退保嗎?
2021年12月31日24時保單生效前可全額撤保，2022年1月1日0時保單生效后不接受退保 。
6. “煙臺市民健康保”多少錢?每人可以購買幾份?
保費標準為：139元/人/年 。保單年度內每人僅限參保1份，超出部分無效 。
7. 起付線是多少?
責任一、二、三起付線為2萬;責任四起付線為1萬 。
8. 既往癥是如何認定的?
投保開放日前符合下列條件之一的，屬于“煙臺市民健康?！碧囟韧Y人群：
1)投保開放日前經醫保部門認定備案為以下10種門診慢性病病種：
全身各系統惡性腫瘤、白血病、肝硬化失代償期、糖尿病合并并發癥、系統性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、精神障礙(精神分裂癥、偏執性精神障礙、躁狂發作、雙相障礙、抑郁發作、強迫癥)
2)投保開放日前兩個年度內(兩個年度指2019年10月19日0時至2020年10月18日24時，2020年10月19日0時至2021年10月18日24時)，單年度個人住院醫療總費用超過6萬元(含)的 。
9. 煙臺市民健康保的等待期是什么?
2021年首年購買“煙臺市民健康?！奔耙院筮B續續保的，不設保險等待期;中斷參保及以后各年新增投保的 ， 自合同生效日起60日(含第60日)為等待期 。等待期是指在保險合同生效的指定時期內，即使發生的醫療費用，被保險人也不能獲得保險賠償，這段時期稱為等待期 。
10. 通過哪些渠道可以購買?
1)投保人可以通過公眾號、支付寶、騰訊微保等渠道進行交費;
2)用人單位可統一為員工交費;
3)投保人可以通過“煙臺市民健康?！背修k保險公司銷售人員進行投保 。
流程類
1. 通過什么渠道可以了解相關保障信息?
您可以通過 “煙臺市民健康?！惫娞柫私獗井a品 。
2. 如何辦理投保?
1)投保人可以通過公眾號、支付寶、騰訊微保等渠道進行投保;
2)用人單位可統一為員工投保;
3)投保人可以通過“煙臺市民健康保”承辦保險公司銷售人員進行投保 。
投保人根據投保指引，使用銀行卡、微信、支付寶為本人或符合投保條件的其他人投保交費 ， 使用職工醫保個人賬戶的，可以為本人及配偶、父母、子女辦理投保交費 。
3. 如何查詢保單?
在微信公眾號“煙臺市民健康?！敝?nbsp;， 底部菜單“個人中心”-“訂單查詢”-點擊查詢自己的訂單信息 。
4. 現在投保了，什么時候生效?
“煙臺市民健康?！鄙掌跒?022年1月1日0時 。
5. 是否需要提供健康告知或進行體檢?
“煙臺市民健康?！泵嫦驘熍_市職工和居民基本醫療保險的全體參保人員，參保免查體，不設年齡、健康狀況、既往病史、職業類型等限制條件 。
6. 是否有等待期?
2021年首年購買“煙臺市民健康?！奔耙院筮B續續保的 ， 不設保險等待期;中斷參保及以后各年新增投保的，自合同生效日起60日(含第60日)為等待期 。
7. 投保時是否有職業限制?
“煙臺市民健康保”面向煙臺市職工和居民基本醫療保險的全體參保人員，參保免查體，不設年齡、健康狀況、既往病史、職業類型等限制條件 。
8. 給自己投保 ， 需要提供哪些信息或資料?
提供您本人的姓名、身份證號、手機號 。
9. 給家人投保 ， 需要提供哪些信息或資料?
提供您家人的姓名、身份證號、手機號 。
10. 我家人/單位為我投保了，如何查詢參保狀態?
在微信公眾號“煙臺市民健康?！敝校撞坎藛巍皞€人中心”-“訂單查詢”-點擊查詢鏈接查看自己的訂單信息 。
理賠類
1. 什么是一站式理賠?
“煙臺市民健康?！苯Y算平臺與煙臺醫保結算系統實現直聯，2022年1月1日0時起至2022年12月31日24時止 ， 在煙臺市基本醫療保險定點醫療機構發生的符合理賠條件的醫療費用，在醫院端可以與基本醫療保險、大病保險等同步一站式結算 。
2. 理賠途徑具體是什么流程?
(一)本地醫療機構“一站式”結算
“煙臺市民健康?！苯Y算平臺與煙臺醫保結算系統實現直聯，2022年1月1日0時起至2022年12月31日24時止，在煙臺市基本醫療保險定點醫療機構發生的符合理賠條件的醫療費用，在醫院端可以與基本醫療保險、大病保險等同步一站式結算 。
(二)異地醫療理賠申請
1)被保險人異地就醫在實現與煙臺醫保結算系統直連的情況下，在異地醫院端直接可以實現與基本醫療保險、大病保險等同步一站式結算 。
2)被保險人異地就診醫院無法實現異地聯網結算的，可到指定代錄定點醫療機構提交紙質材料，經醫保結算時直接實現一站式理賠 。
(三)特定高額藥品理賠
特定高額藥品理賠分為煙臺本地就醫與異地就醫兩種情形，被保險人申請特定高額藥品理賠可根據實際購藥情況選擇直付購藥與事后理賠兩種方式 。
直付購藥：是指被保險人有購藥需求但暫未購買時，可先在“煙臺市民健康保”微信公眾號上提交直付購藥理賠申請 ， 經用藥合理性審核通過后，被保險人從特定高額藥品指定藥房購藥 ， 購藥時被保險人僅需支付個人承擔部分的費用，即可完成購藥及理賠 。
事后理賠：是指被保險人已提前在特定高額藥品指定藥房或就診醫院購藥后，可在“煙臺市民健康?！蔽⑿殴娞柹咸峤皇潞罄碣r申請，經用藥合理性審核通過后，理賠款將匯入至被保險人提供的銀行賬戶內 。
3. 賠付比例區分不同人群嗎?
除特殊療效藥品費用保險金不區分人群，醫保范圍內住院自付費用保險金及醫保范圍外住院藥品及耗材費用保險金，特定高額藥品費用保險金，區分健康人群和特定既往癥人群，不同人群賠付比例不同，具體以合同約定為準 。
4. 已投保繳費，至保單生效前，期間發生的理賠事項是否承擔責任?
投保時間至保單生效期間為非保障期間 ， 期間發生的保險事故不承擔賠付責任 。
5. 同一年度是否可以累計報銷?
同一保單年度內符合保險責任范圍的多次住院可以累計報銷 。
特藥類
1. 如何進行特藥理賠申請?
特定高額藥品理賠分為煙臺本地就醫與異地就醫兩種情形 ， 被保險人申請特定高額藥品理賠可根據實際購藥情況選擇直付購藥與事后理賠兩種方式 。
直付購藥：是指被保險人有購藥需求但暫未購買時，可先在“煙臺市民健康?！蔽⑿殴娞柹咸峤恢备顿徦幚碣r申請，經用藥合理性審核通過后，被保險人從特定高額藥品指定藥房購藥，購藥時被保險人僅需支付個人承擔部分的費用，即可完成購藥及理賠 。
事后理賠：是指被保險人已提前在特定高額藥品指定藥房或就診醫院購藥后 ， 可在“煙臺市民健康?！蔽⑿殴娞柹咸峤皇潞罄碣r申請，經用藥合理性審核通過后，理賠款將匯入至被保險人提供的銀行賬戶內 。
具體理賠流程詳見理賠須知，如有特定高額藥品理賠問題可撥打客服熱線咨詢：400-820-7089 。
2. 一共有多少家特藥藥店?
12家
煙臺國藥大藥房有限公司、煙臺德信行惠友大藥房有限公司、煙臺漱玉平民大藥房有限公司毓璜頂店、山東立健藥店連鎖有限公司煙臺慶善街店、煙臺燕喜堂醫藥連鎖有限公司芝罘區慶善街店、煙臺潤藥大藥房有限公司、煙臺中醫世家醫藥連鎖有限公司八十九分店、煙臺開生醫藥有限公司四十二分店、濟南國藥關愛和平路店、青島國藥大藥房有限公司、濟南上藥眾協大藥房有限公司、青島上藥眾協大藥房有限公司
3. 哪些特定高額藥品費用能報銷?
可申請理賠藥品或疾病請參照“煙臺市民健康?！薄短厮幐哳~藥品目錄》以及《特殊療效藥品目錄》，詳情可關注“煙臺市民健康?！蔽⑿殴娞栠M行查詢 。
4. 特定高額藥品、特殊療效藥品若被調整到醫保范圍之內 ， 特定高額藥品、特殊療效藥品費用保險金還能理賠嗎?
若因政策調整，特定高額藥品、特殊療效藥品清單中的藥品被納入基本醫療保險支付范圍的，本產品責任三、責任四對經基本醫療保險報銷后的費用繼續承擔給付責任 。
5. 特藥的申請方式?
關注“煙臺市民健康?！蔽⑿殴娞?nbsp;， 在個人中心進行用藥審核申請 ， 按照系統提示上傳購藥理賠申請所需材料的影像件 。如有特定高額藥品或特殊療效藥品理賠問題可撥打客服熱線咨詢：400-820-7089 。
以上內容由共保體 ， 平安養老保險股份有限公司煙臺中心支公司、中國人壽保險股份有限公司煙臺分公司、太平養老保險股份有限公司煙臺中心支公司、中國人民財產保險股份有限公司煙臺市分公司、中國太平洋財產保險股份有限公司煙臺中心支公司、中國人壽財產保險股份有限公司煙臺市中心支公司、陽光財產保險股份有限公司煙臺中心支公司提供 。
