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蘇州城鎮職工醫保報銷比例、范圍一覽

生活百科門診

>>>>門診報銷比例
一、門診費用范圍
1.在本市定點醫療機構就診時符合規定的門診費用;
2.在本市定點零售藥店購買醫療保險藥品目錄中的非處方用藥或持醫保專用處方購買處方藥的費用 。
二、就醫程序
職工醫療保險參保人員持社會保障卡、病歷，自主選擇定點醫療機構門診就醫或定點零售藥店購藥 。
三、結付辦法
1.參保人員符合醫療保險結付規定的普通門診醫療費用(不含門診特定項目醫療費用)先從個人賬戶中支付 。
2.參保人員個人賬戶用完后，每一結算年度(每年7月至次年6月)內，在職職工(含靈活就業參保人員、領取失業保險金人員，下同)個人自負600元、退休人員個人自負400元后，在規定限額內(在職職工4000元、退休人員4800元)由地方補充醫療保險統籌基金按比例結付，其中：在市區B級定點社區衛生服務中心(站)、門診部(所)、單位衛生所及鄉鎮等基層醫療機構發生的門診費用，按在職職工80%、退休人員90%的標準結付;在二級醫院發生的門診費用，按在職職工75%、退休人員85%的標準結付;在三級醫院、B級定點零售藥店發生的門診費用，按在職職工60%、退休人員70%的標準結付 。
3.參保人員辦妥相應診斷認定及登記確認手續后發生的門診特定項目醫療費用，由職工醫療保險統籌基金按規定結付 。門診特定項目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療、重癥精神病(包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥、偏執性精神病、分裂情感性精神障礙、精神發育遲滯伴精神障礙、癲癇所致精神障礙)藥物治療、血友病藥物治療、再生障礙性貧血藥物治療、單純性老年白內障超聲乳化加人工晶體植入手術、家庭病床 。
4.參保人員在定點醫療機構發生準字號藥品、醫療器械(耗材)和診療項目醫療費用，按醫療保險規定結付后，個人賬戶往年結余金額超過6000元且上述醫療費用中有自費費用的，自費部分可選擇從個人賬戶往年結余金額6000元以上部分中支付 。
四、注意事項
1.參保人員門診就醫配藥時，不論醫保個人賬戶金額是否用完，都必須攜帶本人社會保障卡，通過劃卡記錄本人醫療費用發生情況和累計情況，以免影響補充醫療保險、大病保險等待遇的享受 。
2.參保人員需門診就醫購藥，本人不能到場的，可委托他人代辦 。代辦人除出具委托人的社會保障卡、病歷外，還應當同時出具委托人和代辦人的有效身份證件 。
3.參保人員在蘇州市區定點門診醫療機構(包括社區衛生服務機構、門診部、診所、單位衛生所)門診就醫或在定點零售藥店購藥，每日實時劃卡結算不得超過3次(超過3次的，醫療保險基金不予結付);單次配藥超過200元的，還應當登記相關信息 。
4.除上述規定以外的門診醫療費用，醫療保險基金不予結付 。對符合實時醫療救助條件并由市民政局、總工會辦妥醫療救助申報登記手續的參保人員，在市區救助醫療機構發生的門診醫療費用，在享受上述醫療保險待遇的基礎上，自負部分每一結算年度在2000元限額內由醫療救助資金按85%的比例補助 。對經批準享受器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化放療、尿毒癥透析門診特定項目醫療待遇的參保人員，不受2000元限額限制，其門診醫療費用自負部分分別由醫療救助資金按85%、90%、95%的比例予以補助 。
>>>>住院報銷比例
一、住院結付標準
職工醫療保險參保人員在定點醫院發生的符合醫療保險結付規定的住院醫療費用，實行確定起付標準、超過起付標準部分根據全年費用累計情況分段按比例結付辦法 。

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