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南陽市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則2022

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第一章 總 則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)和《河南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(豫政辦〔2022〕15號)，制定本實施細則 。
第二條 按照“市級統籌、分級管理、責任分擔”的原則，建立保障基本、統籌共濟的職工醫保門診保障制度 。
第三條 本細則適用于南陽市職工基本醫療保險參保人員 。
第四條 市醫療保障行政部門負責組織實施我市職工醫保門診共濟保障工作 。醫療保障經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)具體負責門診統籌資金的籌集、管理和待遇審核、基金支付、稽核等工作 。
第二章 門診共濟保障待遇
第五條 增強門診共濟保障功能 。職工個人繳納的基本醫療保險費計入本人個人賬戶，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金 。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇 。
(一)起付標準
起付標準按次設定，24小時內在同一醫院多次就診的只記一次起付標準 。一級及以下基層定點醫療機構門診統籌不設起付標準;二級及以上定點醫療機構門診統籌按次設定起付標準，其中在二級定點醫療機構就醫起付標準30元/次，在三級定點醫療機構就醫起付標準50元/次 。
(二)支付比例
一個自然年度內，參保人發生的起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診醫療費用，由職工醫保統籌基金按比例支付，具體支付比例分別為：
1.一級及以下基層定點醫療機構支付比例為：在職職工60%，退休人員70%;
2.二級定點醫療機構支付比例為：在職職工55%，退休人員65%;
3.三級定點醫療機構支付比例為：在職職工50%，退休人員60% 。
(三)支付限額
一個自然年度內，在職職工普通門診統籌年度最高支付限額為1500元，退休人員年度最高支付限額為2000元 。普通門診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額 。
第六條 參保人員辦理基本醫保關系在職轉退休，從辦理之日次月起，為其變更統籌基金支付比例和統籌基金支付限額，一個自然年度內既往已享受待遇合并計算支付限額 。
第七條 進一步完善普通門診、門診慢特病異地就醫直接結算管理服務工作機制，切實保障參保人員異地就醫權益 。
第三章 個人賬戶使用管理
第八條 改革職工醫保個人賬戶計入辦法 。
(一)在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入(計入標準為本人參保繳費基數的2%)，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金 。
(二)退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入，劃入額度標準按2021年度我市基本養老金月平均水平的2%確定 。根據國家、省有關規定逐步調整退休人員個人賬戶劃入標準 。
第九條 嚴格個人賬戶使用管理 。個人賬戶的使用范圍包括：
(一)主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用 。
(二)可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用 。
(三)可用于支付配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險或本人參加職工大額醫療保險等的個人繳費 。

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